Строение предстательной железы на мрт

Основные принципы магнитно-резонансной томографии

Перед проведением исследования необходимо снять с себя все металлические предметы, украшения, часы, вытащить из карманов монетки, пластиковые карточки, электронные ключи от машины. Любой металл, который попадает в поле магнита, притягивается к аппарату, а электронные приборы перестают функционировать.

Далее пациент ложится на стол, сверху на него кладут специальную катушку, при помощи которой происходит локальное воздействие на определенную область.

В руки пациенту дают грушу, на которую, при необходимости, можно нажать во время сканирования и остановить исследование.

Затем стол вместе с пациентом закатывают в трубу аппарата. Во время исследования томограф издает очень громкие звуки. Этого не стоит бояться и пугаться – таковы его особенности.

В основе

лежит феномен ядерно-магнитного резонанса, открытый в 1946 г. физиками Ф. Блохом и Э. Перселлом (Нобелевская премия по физике, 1952 г.). Этот феномен заключается в способности ядер некоторых элементов, находящихся под воздействием статического магнитного поля, принимать энергию радиочастотного импульса.

Параллельные работы по изучению электронного парамагнитного резонанса проводил в Казанском государственном университете профессор Е.К. Завойский. В 1973 г. американский ученый П. Лотербур предложил донолнить феномен ядерно-магнитного резонанса воздействием переменного магнитного поля для определения пространственного расположения сигнала.

С помощью методики реконструкции изображений, которую в  то время использовали при проведении компьютерной томографии (КТ), ему удалось получить первую MP-томограмму живого существа. В 2003 г. П. Лотербур и П.

Мэнсфилд (создатель сверхбыстрой МРТ с возможностью получения одного изображения за 50 мс) были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. Сегодня в мире существует более 25 тыс. МР-томографов, на которых суммарно выполняют более полумиллиона исследований в день.

Важнейшее преимущество МРТ по сравнению с другими диагностическими методами — отсутствие ионизирующего излучения и, как следствие, полное исключение эффектов канцеро- и мутагенеза.

• высокое пространственное разрешение;• отсутствие ионизирующего излучения, эффектов канцеро- и мутагенеза;• высокая мягкотканная контрастность;• возможность точного выявления инфильтрации, отечности тканей;• возможность томографии в любой плоскости.

Магнитно-резонансная томография обладает высокой мягкотканной контрастностью и позволяет проводить исследование в любых плоскостях с учетом анатомических особенностей тела больного, а при необходимости — получать трехмерные изображения для точной оценки распространенности патологического процесса.

Более того, магнитно-резонансная томография — единственный метод неинвазивной диагностики, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении отека и инфильтрации любых тканей, в том числе костной.

Основной технический параметр магнитно-резонансная томографии — напряженность магнитного поля, которую измеряют в тесла. Высокопольные томографы (от 1,0 до 3,0 Тл) позволяют проводить наиболее широкий спектр исследований всех областей тела человека, включающий функциональные исследования, ангиографию, быструю томографию.

Низко- и среднепольная томография (менее 1,0 Тл) не позволяет получить клинически значимую информацию о состоянии предстательной железы. В последние 2-3 года наибольший интерес представляют MP-томографы с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл, которые стали доступны для полноценного клинического применения.

Другой важный технический фактор, определяющий информативность МРТ при исследованиях малого таза, — тип используемого РЧ-датчика, или катушки. Обычно используют фазированные РЧ-катушки для тела, которые размещают вокруг зоны исследования (один элемент на уровне поясницы, второй на передней брюшной стенке).

Эндоректальные датчики существенно расширили диагностические возможности МРТ за счет значительного повышения пространственного разрешения и соотношения сигнал/шум в зоне исследования, четкой визуализации капсулы предстательной железы (ПЖ) и нейрососудистых пучков.

Точность MP-диагностики и характеристики гиперваскулярных процессов (опухоль, воспаление) можно существенно повысить при использовании искусственного контрастирования.

Магнитно-резонансную томографию для диагностики рака предстательной железы (РПЖ) стали использовать с середины 80-х годов XX в., однако информативность и точность этого метода долгое время были ограниченны из-за технического несовершенства MP-томографов и недостаточной разработанности методики обследования.

С появлением специализированных эндоректальных датчиков (радиочастотных катушек), динамического контрастирования и спектроскопии МРТ быстро привлекла к себе внимание многих клиницистов и исследователей и постепенно вошла в ряд диагностических обследований больных с РПЖ.

Медленное развитие этой области лучевой диагностики в нашей стране было обусловлено недостаточной распространенностью радикальных методов лечения рака предстательной железы (в том числе простатэктомии и лучевой терапии (ЛТ)), малой доступностью современных томографов и отсутствием соответствующих обучающих программ для специалистов по лучевой диагностике и урологов.

Благодаря постоянному совершенствованию как технических возможностей, так и диагностических методик в настоящее время МРТ — высокоэффективный метод диагностики злокачественных новообразований ПЖ. Однако высокой точности стадирования РПЖ с помощью МРТ можно достигнуть только при использовании мультидисциплинарного подхода в клинической работе, основанного на постояннохМ взаимодействии урологов, специалистов по лучевой диагностике и патологоанатомов.

Существенное диагностическое ограничение и КТ, и магнитно-резонансной томографии — низкая точность в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов (ЛУ) при отсутствии их количественного и качественного увеличения.

По мере развития лучевой диагностики, начала использования в клинической практике спектроскопии, туморотропных и лимфотропных контрастных препаратов МРТ может стать наиболее информативным комплексным методом диагностики рака предстательной железы, обязательным для выполнения у больных групп среднего и высокого риска, перед биопсией или началом лечения.

Противопоказания

Противопоказания к МРТ связаны с воздействием магнитного поля и радиочастотного (неионизирующего) излучения.

• искусственный водитель ритма;• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;• внутритлазничные ферромагнитные инородные тела;• имплантаты среднего или внутреннего уха;• инсулиновыс насосы;• нейростимуляторы.

Большинство современных медицинских приспособлений, которые устанавливают в тело больного, условно совместимы с МРТ. Это означает, что обследование больных с установленными коронарными стентами, внутрисосудистыми катушками, фильтрами, протезами сердечных клапанов можно выполнять при наличии клинических показаний по согласованию со специалистом по лучевой диагностике на основе информации компании-производителя о характеристиках металла, из которого изготовлено установленное устройство.

При наличии внутри тела больного хирургических материалов и инструментов с минимальными магнитными свойствами (некоторые стенты и фильтры) магнитно-резонансную томографию можно проводить спустя как минимум 6-8 нед после операции, когда фиброзно-рубцовая ткань обеспечит надежную фиксацию устройства.

Эндоректальная МРТ также противопоказана в течение 2-3 нед после мультифокальной трансректальной биопсии предстательной железы (БПЖ), в течение 1-2 мес после хирургических вмешательств на аноректальной области и больным с выраженными геморроидальными узлами.

Абсолютным противопоказанием для проведения МР-исследования любой области — наличие магнитных металлов в теле, кардиостимуляторов, нейростимуляторов, вживленных слуховых аппаратов.

Нахождение в состоянии алкогольного или наркотического опьянения также является противопоказанием.

Вес пациента может причиной, почему ему откажут в исследовании. Для каждого типа МР-аппарата существуют определенные весовые границы.

Показаниями для проведения исследования является уточнение аномалий развития органов малого таза, выявление опухолевых или воспалительных процессов предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря.

Что показывает МРТ?

Для лечащего врача очень важно, что показывает мрт предстательной железы. МР томографию урологи назначают при наличии определенной клинической картины: пациент предъявляет жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание.

Частые позывы также возникают при заболеваниях железы. Если в моче появилась кровь (гематурия), объясняют подобное состояние конкрементами мочевого пузыря или острыми воспалительными процессами в простате.

Важным критерием направления на прицельное сканирование предстательной железы является уровень ПСА (простат стимулирующего антигена). В норме его предельное значение не должно быть выше

нижней границы – 4 нг/мл. Повышение может быть на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), острого простатита, опухолях.

Подготовка к исследованию

Больным с подозрением на рак предстательной железы МРТ малого таза может проводиться как до трансректальной биопсии (при наличии результата определения сывороточного ПСА), так и спустя 3-4 нед после нее (после исчезновения участков постбиопсийных кровоизлияний в ПЖ).

Исследование необходимо проводить на высокопольном томографе (не менее 1 Тл) по возможности с эндоректальным датчиком как минимум в двух перпендикулярных плоскостях с использованием динамического контрастирования.

Предлагаем ознакомиться:  Есть ли таблетки для импотенции

Подготовка к МРТ-исследованию ПЖ (эндоректальному и поверхностному) заключается в очищении прямой кишки с помощью небольшой клизмы. Исследование проводят при наполненном мочевом пузыре по возможности после подавления перистальтики с помощью внутривенного введения глюкагона или гиосцина бутилбромида.

Определение различных патологий

По данным МРТ каждый патологический процесс выбирает определенную область железы. Высокая чувствительность и специфичность делает методику уникальной. Позволяет обнаружить патологическое состояние и соотнести к определенной нозологической группе.

Каждая ткань при МР-исследовании имеет свои характеристики – интенсивность сигнала (гиперинтенсивный – ярко-белый, гипоинтенсивный – ярко-черный, изоинтенсивный — серый) в разных программах (Т1, Т2).

Острый простатит

Мрт простаты при остром заболевании показывает, что  поражается периферическая зона. Сопровождается локальным или распространенным увеличением правой или левой доли. По цвету периферическая зона из умеренно-светлой переходит в ярко-белую.

Клинически острый простатит проявляется резкой болью при мочеиспускании, повышением температуры, слабостью. Уровень ПСА возрастает выше 4 нг/мл, но меньше   10 нг/мл.

На фоне лечения отечность периферической зоны снижается, соответственно интенсивность сигнала из ярко-белой переходит в серую по Т2. Длительный простатит приводит к нарушениям этой зоны. Поэтому часто даже после терапии периферическая зона не становится светлой, как у здоровых мужчин. Она останется однородно или фрагментарно серой.

Лимфоузлы уменьшаются в размере, цвет возвращается к нормальным характеристикам. Уровень ПСА также может нормализоваться.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – патологический процесс, сопровождающийся разрастанием центральной зоны. В норме отмечаются равные пропорции железистой и стромальной ткани.

При заболевании происходит резкое увеличение объема с формированием отдельных узлов (аденомы). Рост может быть настолько выраженным, что она начинает выбухать в полость мочевого пузыря. Общий размер предстательной железы при этом также увеличивается. ПСА становится выше 4 нг/мл.

Самая частая жалоба при ДГПЖ – нарушение мочеиспускания. В тяжелый случаях врачи-урологи ставят катетер через мочеиспускательный канал или черрез переднюю брюшную стенку.

onkurl_t1.10.jpg

Лечение ДГПЖ в запущенных случаях – оперативное с частичным иссечением центральной зоны. Такую операцию называют ТУР – трансуретральная резекция.

Опухоли простаты могут быть в центральной и периферической зоне, но при МРТ наиболее хорошо диагностируются именно в периферической. Образования по сигналам темнее, чем периферическая зона по Т2. Форма и размер – вариабельны.

Сложность для диагностики представляют случаи выявления опухоли на фоне хронического простатита. С целью подтверждения наличия образования рекомендуется проводить томографию с внутривенным контрастированием.

Жалобы у пациента появляются уже на стадии выраженных изменений, начальные периоды – без четкой клинической симптоматики. Поэтому врачи рекомендуют ежегодно проходить профилактический осмотр, сдавать ПСА.

Методика исследования

Эндоректальный датчик устанавливают на уровне предстательной железы и заполняют 80-100 мл воздуха, что обеспечивает четкую визуализацию капсулы ПЖ, прямокишечнопростатических углов и прямокишечно-простатической фасции.

prosta62.jpg

Использование эндоректального датчика не ограничивает возможности визуализации регионарных ЛУ (вплоть до уровня бифуркации брюшной аорты), так как исследование проводят с использованием комбинации тазовой (наружной) и эндоректальной (внутренней) катушек.

Больного располагают внутри томографа в положении лежа на спине. Исследование начинают с быстрой томографии (локалайзер) для контроля расположения датчика и планирования последующих программ. Затем получают Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости для оценки общей анатомии малого таза.

Прицельные аксиальные Т2-взвешенные томограммы с толщиной среза около 3 мм наиболее информативны для оценки ПЖ. Быструю томографию с получением Т1-взвешенных изображений и подавлением сигнала от жировой ткани используют для проведения динамического контрастирования предстательной железы и оценки ЛУ. Общая длительность исследования составляет около 25-30 мин (табл. 1.11).

Таблица 1.11. Протокол эндоректальной магнитно-резонансной томографии при раке предстательной железы

Сканирование выполняют без задержки дыхания. При проведении томографии в аксиальной плоскости необходимо использовать поперечное направление фазового кодирования (слева направо) в целях уменьшения выраженности артефактов от пульсации сосудов и движения передней брюшной стенки.

Также можно использовать пресатурацию области передней брюшной стенки. Обработка полученных изображений должна включать программу коррекции интенсивности сигнала поверхностной катушки (SCIC), что обеспечивает однородный сигнал от всей области малого таза, а не только от ПЖ.

rhrpj3.7.jpg

Из MP-контрастных препаратов обычно применяют 0,5 М контрастные препараты (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль или 0,2 мл на 1 кг массы тела больного (объем контрастного препарата обычно не превышает 15-20 мл на одно исследование).

При проведении MP-исследований с динамическим многофазным контрастированием предпочтительно использовать 1,0 М препараты (гадобутрол), так как при меньшем объеме введения (7,5-10 мл) по сравнению с 0,5 М препаратами можно достигнуть более оптимальной геометрии болюса, за счет чего повышается информативность артериальной фазы контрастирования.

Значение магниторезонансной томографии в сравнении с другими визуальными способами

1. Клиническое подозрение на злокачественный процесс простаты раскрывается трансректальной ультрасонографией с последующей биопсией. МРТ позволяет обнаружить различия между доброкачественной и злокачественной тканями на основании отличий отраженных сигналов.

ограничивается процесс органом либо он вышел за его пределы? Наблюдается прорастание семенных пузырьков либо поражение сосудисто-нервного пучка? При негативных результатах исследования на наличие костных метастазов МРТ метод выбора в равной степени для выявлении локального рецидива, а также для планирования лучевого лечения.3.

МРТ является перспективным методом в изучении локального распространения рака простаты. Однако окончательное место МРТ в алгоритме оценки стадии заболевании еще достоверно не определено. Некоторые лечебные учреждения используют его рутинно, другие нет.

Оценивая общую эффективность магниторезонансной томографии, необходимо отмстить, что информативность данного метода превосходит точность пальцевого ректального исследования. При оценке же МРТ н ТРУЗИ некоторые исследователи отдают предпочтение MРТ.

В отношении стадии Т1 можно сказать лаконично: такая опухоль просто не может быть выявлена с помощью современных МРТ-технологий. Данные опухоли, как правило, локализуются в переходной зоне и обнаруживаются преимущественно при исследовании гистологических образцов после ТУР-простаты.

prosto1_50_3.jpg

Суммируя изложенное ранее, необходимо сделать заключение, что эндоректальная магниторезонансная томография на сегодняшний день обладает наибольшей эффективностью в определении стадии рака простаты. Однако данное исследование показано не всем пациентам.

Показания к МРТ распространяются прежде всего на пациентов с так называемым средним риском прогрессии болезни, который определяется при пальцевом ректальном исследовании, анализе дооперационного уровня ПСА и подсчетом шкалы Глисона в биопсийных препаратах.

Анализируя данную группу пациентов с помощью МРТ D’Amico et al. (2002) продемонстрировали значительную корреляцию между свободной от рецидива выживаемостью после радикальной простатэктомии и классификацией пациентов посредством магниторезонансной томографии.

Вместе с тем очевидно, что показатели МРТ в отношении идентификации рака простаты значительно варьируют даже в больших проспективных работах (от 50 до 88%). При этом обращают внимание на субъективный фактор оценки результатов исследования (точность определения стадии различными специалистами составляет от 50 до 79% при анализе одних и тех же томограмм (C.M.Tempany et al., 1999). Поэтому МРТ-критерии требуют дальнейшей стандартизации.

До настоящего времени остается одним из самых больших недостатков стандартной магниторезонансной томографии при уточнении состояния тазовых лимфоузлов — ее неспособность обнаружить распространенность системных микрометастазов.

Дополнительно к стандартной методике в случаях наличия диагностического вопроса, проводят специализированные исследования.

Катушка для исследования органов малого таза – поверхностная. Но при большом весе пациента возникают ограничения визуализации. С этой целью в прямую кишку вводят специальную полостную (эндоректальную) катушку.

Если в ходе исследования у врача МРТ возникло подозрение о наличии опухоли железы, то пациенту порекомендуют дополнительное сканирование с усилением. В магнитнорезонансной томографии используют контрастирующие вещества на основе гадолиния – Магневист, Гадовист, Омнискан.

Выполняется следующим образом.

  1. Лаборант ставит пациенту в локтевую вену внутривенный катетер с системой.
  2. Подсоединяет шприц с контрастным препаратом.
  3. Запускает аппарат на сканирование.
  4. Томограф сам показывает, когда нужно вводить контрастирующее вещество.

Контрастирование называется динамическим, потому что оно связано с определенными фазами организма – артериальная, венозная и отсроченная. Именно такая техника введения препарата при МРТ позволяет максимально точно показать наличие опухоли в простате.

Предлагаем ознакомиться:  Пантогам инструкция, применение, цены, аналоги, Пантогам для детей

Большинство патологических процессов сопровождается изменениями биохимического состава тканей. Специализированный метод магнитно-резонансной спектроскопии позволяет оценить химический состав на разных уровнях.

В основе

Интерпретация результатов

Магнитно-резонансная томография органов малого таза включает визуализацию зональной анатомии ПЖ, ее капсулы, семенных пузырьков, окружающих тканей, мочевого пузыря, основания полового члена, прямой кишки, костей таза, регионарных ЛУ.

Прямокишечно-предстательные углы должны быть свободными, необлитерированными. Прямокишечно-предстательная фасция между предстательной железой и прямой кишкой обычно четко прослеживается на аксиальных томограммах.

По заднелатеральной поверхности ПЖ с обеих сторон должны определяться нейрососудистые пучки. По ее передней поверхности выявляют дорсальный венозный комплекс (ДВК), обычно гиперинтенсивный на Т2-взвешепных изображениях за счет медленного кровотока.

При исследовании с динамическим контрастированием содержимое пузырьков не накапливает препарат. Мембранозный отдел уретры визуализируется на сагиттальных или фронтальных Т2-взвешенных томограммах.

Нормальные ЛУ лучше всего видны на Tl-взвешенных изображениях на фоне жировой клетчатки. Как и при многосрезовой (мультиспиральной) компьютерной томографии (МСКТ), размер узлов — основной признак метастатического поражения.

Нормальная костная ткань на Т1- и Т2-взвешенных изображениях гиперинтенсивна за счет высокого содержания жировой клетчатки в костном мозге. Наличие гипоинтенсивных очагов (в костях таза, позвоночнике, бедренных костях) чаще всего свидетельствует о метастатическом остеобластическом поражении.

Для аденокарциномы ПЖ характерна низкая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях на фоне сигнала высокой интенсивности от нормальной периферической зоны предстательной железы (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Аксиальная Т2-взвешенная томограмма демонстрирует нормальную периферическую  зону простаты (1) и очаг аднокарциномы (2)

Важнейшее преимущество эндоректальной МРТ — возможность точной локализации очагов неопластического поражения, определения характера и направления роста опухоли. В частности, МРТ позволяет выявить очаги рака в передних отделах периферической зоны ПЖ, труднодоступных при трансректальной биопсии.

Неправильная форма, диффузное распространение с масс-эффектом, нечеткие и неровные контуры — морфологические признаки очагов низкой интенсивности сигнала в периферической зоне ПЖ, позволяющие предположить злокачественный характер поражения.

При динамическом контрастировании очаги рака быстро накапливают контрастный препарат в артериальную фазу и быстро его выводят, что отражает степень неоангиогенеза и, соответственно, степень злокачественности опухоли (рис. 1.9).

Рис. 1.9. При проведении динамического магнитно-резонансного исследования в первые 30-60 с после внутривенного введения контрастного препарата на основе гадолиния (гадобутрол) определяется высокая степень васкуляризации опухоли (1) с быстрым поступлением и быстрым вымыванием контрастного препарата (кривая 1, отмеченная желтыми стрелками на графике), которая позволяет дифференцировать злокачественную опухоль от нормальных тканей (периферическая зона простаты — 2, 3, слизистая уретры — 4)

Представители североамериканской школы лучевой диагностики выступают за использование MP-спектроскопии вместо динамического контрастирования, которое предпочитают представители европейской школы лучевой диагностики, для точной локализации очагов рака.

Эндоректальная магнитно-резонансная томография позволяет непосредственно визуализировать капсулу ПЖ и определить локальную распространенность опухоли.

• асимметрия нейрососудистых пучков;• облитерация прямокишечно-предстательного угла;• выбухание контура железы;• экстракапсул ярная опухоль;• широкий контакт опухоли с капсулой;• асимметрично гипоинтенсивный сигнал от содержимого семенного пузырька (рис. 1.10-1.12).

Рис. 1.10. Инфильтрация правого ректопростатического угла (1) свидетельствует об экстраорганном распространении опухоли с высокой вероятностью вовлечения стенки прямой кишки (даже при небольшом объеме опухоли). Нормальный левый ректопростатический угол (2)

Рис. 1.11. У пациента с верифицированной аденокарциномой предстательной железы определяется отграниченный гилоинтенсивный очаг (1) в периферической зоне средних отделов железы, прилежащий к капсуле и узлам гиперплазии центральной зоны.

При проведении динамического контрастирования с построением карты объемной скорости кровотока выявляется высокая степень васкуляризации капсулы и прилежащей клетчатки (2,3,4), свидетельствующая о локальном экстраорганном распространении опухоли

Рис. 1.12. На Т2-взвешенном магнитно-резонансном изображении в аксиальной плоскости (а) на фоне изменений, связанных с проведенной гормональной терапией (уменьшением объема железы, диффузным снижением гидрофильности простаты), определяется фокальное экстракапсулярное распространение опухоли (2) на 4-5 часах условного циферблата с выраженной васкуляризацией (5) (обратите внимание на интактную капсулу — (1).

Наличие выраженной экстракап-сулярной инвазии по данным МРТ не только определяет нецелесообразность хирургического лечения, ее считают неблагоприятным прогностическим фактором.

• рост опухоли по ходу семявыносящих протоков;• прямое вовлечение пузырьков периферической опухолью;• опухоль пузырька, не связанная с первичным очагом поражения ПЖ.

• отсутствие гиперинтенсивного сигнала от содержимого на Т2-взвешенных изображениях;• асимметричное увеличение, кровоизлияние в пузырек. Гипоинтенсивные очаги в семенных пузырьках могут быть связаны с постбиопсийным кровоизлиянием, амилоидозом (около 30% мужчин старше 75 лет), компрессией аденомой простаты.

При переходе опухоли ПЖ на мочевой пузырь или прямую кишку между ними отсутствует жировая клетчатка.

Гормональная абляция при РПЖ приводит к снижению интенсивности MP-сигнала, уменьшению размеров железы, что несколько затрудняет диагностику. Однако достоверного снижения точности МР-стадирования на фоне гормональной абляции не происходит.

В последнее время магнитно-резонансная томография все больше привлекает внимание специалистов как метод планирования лечебных мероприятий (в частности, ЛТ и хирургических вмешательств), поскольку современные методы лечения во многих случаях позволяют излечить больного от онкологического заболевания и на первое место выходит вопрос качества их жизни после лечения.

По этой причине ЛТ при раке предстательной железы проводят после разметки поля воздействия излучения по данным КТ или МРТ, что позволяет обезопасить прилежащие непораженные органы (например, шейку мочевого пузыря).

Проведение МРТ перед РПЭ позволяет оценить мембранозный отдел уретры, длина которого обратно коррелирует с тяжестью нарушения мочеиспускания после операции. Кроме того, оценивают выраженность ДВК, потенциального источника массивного кровотечения при его пересечении во время операции.

Крайне важно оценить сохранность нейрососудистых пучков, по ходу которых в большинстве случаев распространяется РПЖ. Отсутствие инвазии нейрососудистых пучков дает надежду на сохранение эректильной функции после хирургического вмешательства (нервосберегающая операция).

Также необходимо определять степень экстрапростатического распространения опухоли (в миллиметрах по двум осям), так как локальную инфильтрацию капсулы и перипростатических тканей у больных с высокодифференцированной опухолью не считают противопоказанием для РПЭ.

Низкая интенсивность сигнала также характерна для воспалительных изменений, особенно хронического простатита, фиброзно-рубцовых изменений, фибромускулярной или стромальной гиперплазии, последствий гормональной или лучевой терапии.

Полноценное MP-исследование становится возможным лишь после исчезновения кровоизлияний, что в среднем занимает 4-6 нед (иногда 2-3 мес). Указанные очаги гипоинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях (аналогично очагам РПЖ), но гиперинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях (в отличие от рака), что позволяет их правильно дифференцировать.

Что увеличит точность показаний?

Для получения максимально точного результата необходимо:

  1. Четко выполнять условия подготовки к исследованию (исключить продукты брожения, принимать эспумизан, умеренно наполнить мочевой пузырь).
  2. Во время исследования лежать абсолютно без движения.
  3. При наличии показаний давать согласие на проведение сканирования с контрастирующим аппаратом.

Все эти рекомендации очень простые, придерживаться их не сложно.

Операционные характеристики

При биохимическом рецидиве рака после радикальной простатэктомии МРТ позволяет с 97-100%-ной точностью выявить локальный рецидив опухоли или метастазы в регионарные ЛУ.

Точность МРТ при выявлении очагов неопластического поражения ПЖ составляет 50-90%. Чувствительность МРТ в локализации РПЖ составляет около 70-80%, при этом микроскопические очаги рака нельзя выявить с помощью МРТ.

Клиническая информация (уровень ПСА, ранее проведенное лечение), знание анатомии ПЖ. использование эндоректального датчика, динамического контрастирования и спектроскопии позволяют приблизить точность выявления очагов рака с помощью МРТ к 90-95% (в большей степени повышается специфичность).

Чувствительность МРТ в отношении экстрапростатической экстензии находится в пределах 43-87%, что в первую очередь связано с невозможностью визуализации микроскопического прорастания капсулы ПЖ. Чувствительность выявления экстензии глубиной менее 1 мм при эндоректальной МРТ составляет всего 14%, тогда как при прорастании опухоли за пределы железы более чем на 1 мм показатель возрастает до 71%.

В группе низкого риска (ПСА <10 нг/мл, показатель Глисона <5) частота выявления распространения опухоли за пределы ПЖ невысока, макроскопическую экстензию наблюдают достаточно редко, что значительно повышает частоту ложноотрицательных результатов. Чувствительность выявления инвазии семенных пузырьков составляет 70-76%.

Наиболее высокую специфичность (до 95-98%) и прогностическое значение положительного результата магнитно-резонансной томографии достигают при обследовании больных среднего или высокого риска экстракапсуляриой инвазии (ПСА >10. показатель Глисона 7 баллов и более).

Предлагаем ознакомиться:  Симптомы и признаки аденомы предстательной железы у мужчин, как определить ДГПЖ на ранних стадиях

Преимущества и недостатки метода

Не существует идеального метода, у каждого есть как преимущества, так и недостатки. Самое главное преимущество – неинвазивнность, то есть у врача МРТ есть возможность увидеть, как работают органы малого таза без хирургического вмешательства.

Во время исследования определяются основные патологические процессы и соотносятся с группами заболеваний.

Метод очень чувствительный к движению, что является его недостатком. Возникают ситуации, когда пациент физически не может лежать спокойно, чаще всего это обусловлено выраженным болевым синдром. Способ решить эту проблему – проведение сканирования совместно с анестезиологом, когда пациента вводят в лекарственный сон.

Наличие металла в теле может быть причиной, почему пациента не пустят в аппарат. Обойти этот недостаток невозможно, поэтому

Факторы, влияющие на результат

Одна из основных проблем выявления очагов рака и экстракапсулярного распространения опухоли — высокая вариабельность интерпретации томограмм разными специалистами. С помощью МРТ можно получить достоверные результаты только при анализе томограмм квалифицированными специалистами по лучевой диагностике, обладающими большим опытом работы в урогенитальной радиологии.

Дополнение стандартной МРТ динамическим контрастным усилением позволяет в большей степени стандартизировать исследование и повысить точность выявления экстракапсулярной инвазии. Основная задача специалиста по лучевой диагностике — достижение высокой специфичности МР-диагностики (даже в ущерб чувствительности), чтобы не лишить операбельных больных шанса на проведение радикального лечения.

• низкая чувствительность при микроскопическом поражении;• ложноотрицательные результаты из-за наличия после биопсии крови в периферической зоне;• переход ДГПЖ на периферическую зону;• выявление рака в центральной зоне простаты;

Дополнение стандартной МРТ динамическим контрастным усилением позволяет в большей степени стандартизировать исследование и повысить точность выявления экстракапсулярной инвазии. Основная задача специалиста по лучевой диагностике — достижение высокой специфичности MP-диагностики (даже в ущерб чувствительности), чтобы не лишить операбельных больных шанса на проведение радикального лечения.

Ограничения магнитно-резонансной томографии предстательной железы:

  • низкая чувствительность при микроскопическом поражении;
  • ложноотрицательные результаты из-за наличия после биопсии крови в периферической зоне;
  • переход ДГПЖ на периферическую зону;
  • выявление рака в центральной зоне простаты;
  • псевдоочаги в области основания железы;
  • высокая зависимость точности диагностики от опыта врача-рентгенолога.

Осложнения

В подавляющем большинстве случаев эндоректальное MP-исследование больные переносят хорошо. Осложнения встречаются крайне редко (небольшое выделение крови при наличии у больного дефектов слизистой оболочки прямой кишки).

Побочные реакции при использовании MP-контрастных препаратов возникают крайне редко (менее 1% случаев) и обычно имеют лёгкую степень выраженности (тошнота, головная боль, жжение в месте инъекции, парестезии, головокружение, сыпь).

Несмотря на высокую стоимость оборудования для выполнения МСКТ и МРТ, оптимальное соотношение стоимость/эффективность и высокая клиническая значимость определяют продолжающееся развитие и распространение этих методов.

Алгоритм диагностики рака предстательной железы представлен в табл. 1-9.

Таблица 1-9. Рекомендации по использованию методов лучевой диагностики при раке предстательной железы

* Можно использовать, но не рекомендуют. ** Можно использовать. *** Метод выбора.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с ангиографией — наиболее чувствительный метод визуализации очагов неопластического поражения предстательной железы как на этапе первичной диагностики, так и у больных с рецидивом или продолженным ростом опухоли.

МСКТ — основной метод поиска регионарных и отдалённых метастазов. Магнитно-резонансная томография совмещает возможности ТРУЗИ и МСКТ, что позволяет рекомендовать эту методику как для определения местной и регионарной распространённости РПЖ, так и для выявления рецидивов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — наиболее чувствительный метод поиска отдалённых метастазов, возможности которого ограничены только минимальным размером выявляемых очагов (около 10 мм). Биопсия предстательной железы

Сходство эхографической картины рака предстательной железы и воспалительных изменений в железе заставляет использовать комплекс дифференциально-диагностических мероприятий, наиболее точная из которых — полифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим изучением полученных тканей.

Кроме того, несмотря на изобилие методов диагностики рака предстательной железы, необходимо обязательное морфологическое подтверждение заболевания. Существуют две методики проведения биопсии простаты — трансректальная или трансперинеальная.

У трансперинеальной биопсии есть ряд недостатков, существенно ограничивающих её применение: травматичность манипуляции, необходимость местного или общего обезболивания, относительно высокая частота развития осложнений, отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы.

Биопсию простаты выполняют в амбулаторных условиях. Подготовка к биопсии состоит в очищении кишечника накануне манипуляции и профилактическом приёме (за сутки) внутрь антибиотиков (чаще фторхинолонов) и метронидазола.

После биопсии возможно продолжение профилактического приёма антибиотиков в течение 5 сут. Процедуру выполняют как в положении пациента на боку, так и в положении для промежностных операций. Биопсия предстательной железы требует анестезии.

20 из 23 исследований показали его преимущество перед плацебо или ректальным введением геля с местным анестетиком. Анестезию осуществляют введением 1% раствора лидокаина в дозе 20 мл в парапростатическую клетчатку с обеих сторон.

Количество вколов определяет уролог (рис. 1-71). Общепринято дополнять биопсию прицельным взятием ткани из подозрительных гипоэхогенных очагов. Для биопсии используют специальные современные аппараты, позволяющие получить достаточное для гистологического исследования количество ткани.

Рисунок 1-71. Полифокальная биопсия простаты: а — сектантная (Hodge, 1989); б — 12-точечная (Ravery, 2000)

Среди осложнений биопсии наиболее часто встречают: боль в области прямой кишки (до 35% случаев), гематурию (15—35%), острый простатит (5-10%), острую задержку мочи (2%), кровотечение из прямой кишки (2%).

Показания к первичной биопсии:

  • уровень общего ПСА сыворотки крови >2,5 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм);
  • подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании;
  • подозрение на рак предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании.
  • рост ПСА после первичной биопсии;
  • ПСА свободный/ПСА общий <15%;
  • плотность  ПСА  >20%  (отношение уровня  общего ПСА к объёму предстательной железы по данным ТРУЗИ);
  • простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени (через три месяца после первичной биопсии);
  • подозрение на местный рецидив опухоли после радикальной простатэктомии по данным пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ.
  • острый простатит;
  • осложненный геморрой;
  • острые воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала;
  • выраженная стриктура анального каната;
  • состояние после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки;
  • заболевания, приводящие к выраженным нарушениям свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

Кроме того, пункционная биопсия предстательной железы — метод дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы, её доброкачественной гиперплазии и туберкулёза. Иногда под маской хронического воспаления протекает рак предстательной железы. Именно по этой причине целесообразны определение уровня

и биопсия предстательной железы (в случае повышения ПСА выше 2,5 нг/мл).

Ю.Г. Аляев

Побочные реакции при использовании MP-контрастных препаратов возникают крайне редко (менее 1% случаев) и обычно имеют легкую степень выраженности (тошнота, головная боль, жжение в месте инъекции, парестезии, головокружение, сыпь).

Несмотря на высокую стоимость оборудования для выполнения МСКТ и МРТ, оптимальное соотношение стоимости и эффективности и высокая клиническая значимость определяют продолжающееся бурное развитие и распространение этих методов (табл. 1.12).

Таблица 1.12. Рекомендации по использованию методов лучевой диагностики при раке предстательной железы

Примечание: * — можно использовать, но не рекомендую!’; ** — можно использовать; *** — метод выбора.

В настоящее время ТРУЗИ с ангиографией — наиболее чувствительный метод визуализации очагов неопластического поражения предстательной железы как на этапе первичной диагностики, так и у больных с рецидивом или продолженным ростом опухоли. МСКТ — основной метод поиска регионарных и отдаленных метастазов.

МРТ совмещает возможности ТРУЗИ и МСКТ, что позволяет рекомендовать эту методику как для определения местной и регионарной распространенности рака предстательной железы, так и для выявления рецидивов.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Заключение

Магнитно-резонансная томография – метод без лучевой нагрузки. Поэтому записаться на исследование можно в абсолютно любом возрасте.

По результатам сканирования вы получите исчерпывающую информацию относительно органов малого таза.

Симаков Олег

Автор статьи

Журналист-практик, рецепты проверяет на себе.
Знает все про мужчин и народную медицину.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector