Что такое аденома желез

Этиология и патогенез

Согласно современным данным, развитие аденомы паращитовидной железы связывают с двумя типами мутаций[2]:

  • I тип — мутация в митотическом контроле;
  • II тип — мутация механизма конечного контроля секреции паратгормонакальцием.

Считается, что мутация затрагивает один из генов, кодирующих белки́, участвующие в транспорте кальция в клетки паращитовидных желез (A. M. Parfitt и соавт., 1991). Такая мутантная клетка имеет повышенную секреторную активность и даёт новый клон клеток, количество которых неудержимо увеличивается, приводя к аденоме, обладающей в некоторых случаях автономной секрецией гормона.

В других случаях, под воздействием других факторов (низкий уровень кальция или кальцитриола) возникает популяция быстро пролиферирующих клеток паращитовидной железы, что может привести к первичной или вторичной гиперплазии или гиперпластической аденоме, а также к развитию поликлонильной аденомы.

Особенности

Аденома паращитовидной железы (МКБ 10: Е 21) – новообразование, которое имеет доброкачественную природу.

Походит своим видом на капсулы, имеющие размер 1-5 см и вес – до 85 г. Они способны быстро отделяться от ткани (эндокринного типа), это дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз.

Чаще всего образование наблюдается у женщин (от 25-45 лет) и довольно редко – у мужчин.

Патология не развивается у детей, а также у подростков.

Предпосылки развития

К основным причинам, провоцирующим развитие аденомы, расположенной на паренхиме паращитовидной железы, относятся:

  • Генные патологии, приводящие к нарушению деления, происходящего в клетках паращитовидки.
  • Травмы в районе позвоночника (имеется ввиду шейный отдел), проявления остеохондроза.
  • Проведение лучевой терапии, которая затрагивает шею.
  • Отказ от кальциесодержащих продуктов. Важно чтобы в рационе постоянно были кисломолочные продукты, предотвращающие развитие гиперпаратиреоза.
  • Желательно вводить в свой рацион семена кунжута (белый, черный), грибы, они содержат микроэлементы, поддерживающие здоровье железы.

Клиническая картина

Симптомы аденомы щитовидной железы самые разнообразные. Сначала у больного могут наблюдаться:

  • повышенная раздражительность;
  • похудение;
  • быстрая утомляемость, повышенное потоотделение;
  • тремор;
  • бессонница;
  • плаксивость;
  • плохая переносимость холода и тепла;
  • затрудненность при глотании;
  • хрипота при разговоре;
  • деформация шеи;
  • давление в области шеи;
  • одышка,
  • кашель;
  • болезненные ощущения.

В дальнейшем, когда аденоматозные узлы щитовидной железы прогрессируют, может выйти из строя деятельность пищеварительного тракта, проявятся изменения АД.

Аденома щитовидной железы, лечение которой своевременно не проводилось, у больных старшего возраста может вызвать сердечные жалобы – учащенное сердцебиение. Также пациенты могут ощущать сонливость и слабость.

Окрас кожи при тиреотоксической аденоме щитовидной железы способен также меняться. Причем кожа у таких больных постоянно влажная, а конечности горячие.

Могут появиться изменения со стороны глаз – блеск, экзофтальм, сухость слизистых. Вот почему важно знать, что означает аденома щитовидной железы и какие последствия этой патологии.

Иллюстрация 1

Аденоматозная гиперплазия щитовидной железы может спровоцировать дисбаланс половых гормонов. У представительниц прекрасного пола наблюдаются нарушения в менструальном цикле, бесплодие.

Поэтому важно понимать, что такое аденома щитовидной железы у женщин, чтобы своевременно распознать заболевание и избежать негативных последствий.

У мужчин при аденоме перешейка щитовидной железы может наблюдаться снижении половой активности.

Дополнительные сведения: Первичный гиперпаратиреоз

Аденомы паращитовидных желез имеют размер от вишни до яйца, а масса колеблется от 25 мг до 80—90 г[2].

Терапия аденомы паращитовидной железы

Для диагностирования и лечения аденомы щитовидки необходимо использовать инструментальные и лабораторные исследования.

К первой группе обследований относятся:

  • УЗИ, позволяющее определить размер и количество узлов;
  • радиоизотопное сканирование для определения степени функциональной активности образования исходя от поглощения радиойода опухолью;
  • рентгенография пищевода с барием;
  • если имеется компрессия структур шеи при тиреотоксикозе, выполняют обследование сердца.
  • МРТ.

Следующим этапом подтверждения подозрения является пункционная биопсия, позволяющая в 80% получить качественную информативность.

Целью подобной манипуляции становится подтверждение либо исключение злокачественного характера образования.

К сожалению, эта методика исследования не дает стопроцентной возможности установить вид аденомы.

С профилактической целью назначают молочную диету с высоким содержанием кальция и низким — фосфора, препаратов витамина D[2].

В зависимости от вида клеток, преобладающих в опухолевых тканях, различают следующие виды аденомы:

  • альвеолярная;
  • оксифильная;
  • светлоклеточная;
  • главноклеточная.

Основной причиной возникновения заболевания является мутация митотического контроля, которая приводит к изменению одного гена, кодирующего белки. В результате такая клетка начинает делиться и разрастаться.

Еще одной причиной, по которой возникает аденома паращитовидной железы, является механическое травмирование клеток и тканей самого органа, а также радиоактивное облучение головы и шеи.

Врач может заподозрить развитие новообразование при наличии у больного таких симптомов, как:

  • повышенное потоотделение (даже при нормальной температуре воздуха и отсутствии физических нагрузок);
  • повышенная утомляемость и общая слабость;
  • нарушение сна;
  • сонливость;
  • учащенное сердцебиение;
  • увеличение размера щитовидной железы;
  • тошнота (иногда приводящая к рвоте);
  • ухудшение памяти;
  • отсутствие аппетита;
  • нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (запор, диарея);
  • суставные боли;
  • постоянное нервное напряжение, повышенная раздражительность;
  • депрессивные состояния;
  • судороги конечностей;
  • возникновение остеопороза;
  • тахикардия;
  • расшатывание зубов;
  • частые переломы костей (особенно ребер);
  • панкреатит;
  • частое обострение язвенной болезни;
  • сухость кожи;
  • сильные боли в подложечной области;
  • спутанность сознания (довольно редко);
  • понижение количества выделяемой мочи, вплоть до полного ее отсутствия.

Диагностика аденомы паращитовидной железы и симптомы заболевания тесно взаимосвязаны между собой, ведь течение патологии имеет размытую клиническую картину. Обычно диагноз определяется с помощью визуального осмотра пациента и изучения его жалоб. После этого назначаются дополнительные виды обследования, например:

  • анализ крови на концентрацию кальция и фосфора;
  • общий анализ мочи;
  • ультразвуковое исследование щитовидной железы и брюшной полости;
  • рентгеновское исследование;
  • субстракционная сцинтиграфия (определение локализации паращитовидной железы);
  • фиброгастродуоденоскопия (выявление язвенной болезни и гастрита);
  • биопсия (исследование тканей шейных лимфоузлов).

Лечение такого заболевания может осуществляться только хирургическим путем. Операция проводится под общим наркозом, длится от 1 до 6 часов и может включать в себя полное удаление паращитовидной железы или определенного ее участка.

При подготовке к оперативному вмешательству больному назначается специальная диета и прием мочегонных лекарственных средств (для снижения уровня кальция). Операция считается довольно сложной, однако после нее человек быстро идет на поправку и прогноз в большинстве случаев положительный.

Проявлениями патологии считаются сбои в работе систем организма:

  1. Почечной. Развитие мочекаменной болезни.
  2. Костной. Остеопороз.
  3. Сердечно-сосудистой. Патологии в работе каронаров.
  4. ЖКТ. Язвенные и гастритные обострения.
Предлагаем ознакомиться:  Питание при аденоме простаты у мужчин

Симптоматика наличия аденомы:

  • Потеря веса.
  • Болезненность в области эпигастрия.
  • Сбои в функционировании ферментной системы.
  • Судороги.

Один из способов проведения диагностики – скрининг мочи и крови, который позволяет выявить наличие отклонений от нормы:

  • Повышение ПТГ в крови.
  • Увеличенный уровень кальция в крови и моче.
  • Уменьшение в крови концентрации фосфора.
  • Недостаточное содержание витамина D.

Чтобы выявить патологию проводят следующие методы диагностики:

  • УЗИ.
  • Сцинтиграфия.
  • Артериография.
  • Рентген.
  • МРТ.
  • Урография области мочеполовой системы.
  • ЭКГ и ЭГДС.

Указанные способы могут выявить природу патологии железы и выстроить схему эффективного лечения.

Более подробную информацию о диагностике и лечении болезней паращитовидных желез можно узнать из статьи.

Особенность селективной паратиреоидэктомии – бережное отношение к органу. Операция проводится только после установления диагноза с помощью УЗИ и представляет собой иссечение опухоли, размещенной на железе.

Особенность хирургического вмешательства состоит в следующем:

  • Небольшая степень травмирования шейных тканей, выполняемый размер разреза имеет длину до 2 см.
  • Быстрота проведения операции. Весь процесс занимает примерно 10 минут.
  • Пациенту не нужно оставаться в стационаре, после лечения он может сразу отравиться домой.

Достоинства данного метода заключаются в:

  • Создании минимального дискомфорта, что выражается в незначительной степени послеоперационного отека.
  • Не оказывается воздействия на голосовые связки человека.
  • Используются современные материалы, что дает возможность после сделать швы незаметными. Разрез зашивают специальным косметическим швом, который практически не виден.

Операция не имеет никаких противопоказаний, осложнения возникают очень редко.

Когда удалена аденома паращитовидной железы: прогноз часто является благоприятным, но только, если патология выявлена в начале ее развития.Показатели хорошей динамики – понижение содержания кальция через 24 часа после проведения операции.

Также следует выполнять профилактику:

  • Определенная дозировка витамина D.
  • ЛФК.
  • Массаж.
  • Плавание.

В случае проявления одного из перечисленных признаков необходимо обратиться к эндокринологу. И откладывать этот вопрос в долгий ящик очень не рекомендуется. Лечащий врач должен своевременно диагностировать патологический процесс в случае наличия такового и грамотно определить соответствующую схему терапии. В свою очередь, диагностика аденомы паращитовидной железы состоит из следующих этапов:

  • общение с пациентом и сбор истории его болезни, а также визуальный осмотр больного, сопровождаемый пальпацией шейной зоны;
  • определение места расположения и состояния щитовидной железы посредством ультразвукового исследования;
  • суточное лабораторное исследование мочи для определения выводимого количества кальция;
  • анализ крови на уровень кальция и фосфора;
  • рентгенографическое исследование с целью исключения наличия доброкачественной опухоли в шейных позвонках;
  • проведение фиброгастродуоденоскопии с целью исключения эрозийного либо язвенного процесса в органах системы пищеварения;
  • рентгенографическое исследование костей черепа, а также нижних и верхних конечностей;
  • электрокардиограмма и эхокардиограмма.

Следует сразу отметить, что избежать удаления аденомы паращитовидных желез вряд ли удастся. Однако, специалисты рекомендуют провести необходимые подготовительные мероприятия до хирургического вмешательства.

В течение дооперационного периода пациент должен придерживаться режима диетического питания, что подразумевает включение в рацион продуктов, насыщенных кальцием и содержащих небольшое количество фосфора.

В дневном рационе пациента в обязательном порядке должна содержаться жирная рыба, молочные продукты, овощи и фрукты, а также крупы и нежирные сорта мяса. Помимо того, пациент проходит курс терапии, в рамках которого ему капельным путем вливают хлорид натрия и мочегонные препараты для эффекта диуреза.

Удаление аденомы осуществляется открытым способом, мини-доступом либо видеоэндоскопическим методом. В ходе хирургического вмешательства врач должен осмотреть все железы пациента, осуществлять беспрерывный контроль за показателями состояния пациента и позаботиться о том, чтобы у пациента сохранился голос. В случае наличия множественных аденом удалению подлежать все паращитовидные железы.

Удаление аденомы паращитовидных желез осуществляется в узкоспециализированных медицинских учреждениях хирургом-эндокринологом. В ходе операции у пациента могут развиться такие осложнения, как кровотечение, отечность, инфицирование пациента, а также паралич голосовых связок, что требует интенсивного курса терапии.

Чем раньше будет диагностирован недуг, тем более благоприятным будет прогноз состояния пациента. Поэтому не рекомендуется игнорировать собственное состояние и откладывать визит к врачу надолго. К тому же, никто не отменял меры профилактики, направленные на предотвращение развития заболевания, что подразумевает, в том числе, и здоровый образ жизни.

Диагностика патологического процесса

Масса аденом колеблется от 100 мг до 30—40 г. Существует прямая зависимость между массой и функциональной активностью аденомы. Паратиреоаденомы — инкапсулированные опухоли чаще всего нижних паращитовидных желез.

Паратиреоаденомы из главных клеток образованы крупными полигональными клетками. Цитоплазма их слегка базофильная, мелкозернистая. Ядра крупные полиморфные, встречаются и гигантские, уродливой формы. Строма нежная, обильно васкуляризирована.

Критерий наличия аденомы — атрофированная паратиреоидная ткань под капсулой или за ней, а также невозможность обнаружения остальных паращитовидных желез или наличие атрофированных желез. Ультраструктура опухолевых клеток свидетельствует об их высокой функциональной активности и об утрате нормального секрето́рного цикла.

В цитоплазме секреторные гранулы и гипертрофированный комплекс Гольджи. Хотя практически во всех клетках выявляется гликоген — нормальные реципрокные взаимоотношения с секреторными гранулами утрачены.

В верхних паращитовидных железах чаще встречаются водянисто-клеточные аденомы, образованные крупными «пустыми» клетками с мелкими гиперхромными яюрами. В них встречаются ацинарные и фолликулярные структуры.

Электронная микроскопия выявляет в цитоплазмевакуоли — производные комплекса Гольджи с признаками усиленного синтеза и секреции паратгормона. В физиологических условиях «водянистые» клетки встречаются только у новорожденных[1].

Оксифильно-клеточные паратиреоаденомы — наиболее редкий вариант, встречается при первичном гиперпаратиреозе. По строению они напоминают опухоли из главных клеток, но в них чаще всего формируются крупные со́лидные поля. клетки опухоли богаты митохондриями, характерны признаки синтеза и секреции паратгормона[1].

Паратиреоаденомы чаще всего смешанного строения — образованы всеми тремя типами клеток, однако с преобладанием того или иного типа клеток[1].

Лечение

Как и при большинстве заболеваний, лечение аденомы, вне зависимости от локализации, бывает двух видов – консервативное и оперативное. Выбор тактики лечения при этом заболевании зависит от выраженности клинических проявлений заболевания и доступности новообразования для удаления. Также на методы лечения оказывает большое влияние вероятность малигнизации.

Существует огромное количество оперативны методик, разработанных с целью удаления аденом. В большинстве случаев эти операции проводятся с целью предотвращения развития злокачественного процесса, хотя не менее важную роль играет нарушение функций органов.

Предлагаем ознакомиться:  Показатель пса после резекции аденомы простаты

При фолликулярной аденоме щитовидной железы лечение в некоторых случаях подразумевает консервативную терапию. Медик делает регулярные осмотры и следит, чтобы опухоль не превратилась в злокачественную.

  • беременности;
  • пожилом возрасте;
  • наличии других болезней, становящихся противопоказаниями к операции.

Для токсической аденомы щитовидной железы лечение проводится хирургическим путем, но требует предварительного приведения уровня гормонов в норму. Результат достигается приемом препаратов, после чего проводится операция:

  1. Если нет угрозы перерождения в злокачественное образование, хирург вырезает лишь капсулу, не затрагивая близлежащие ткани.
  2. При большом поражении органа или риске онкологических заболеваний удаление аденомы щитовидной железы производится вместе с остальными тканями. К последствиям относят ослабление функций органа, ведь в некоторых случаях сохраняются лишь его части. Больному впоследствии выписывают гормональные препараты. Возможно и полное удаление щитовидного органа, проводящееся при перерождении тканей в злокачественные.

К осложнениям относят нарушения обмена веществ и работы голосовых связок.

Аденома паращитовидной железы в прошлом проводилась ревизией шеи: хирург делал надрезы, путем осмотра определял пораженный орган и удалял его. При высокой результативности метод сопровождался травматичностью, длительным периодом восстановления, нарушениями кровоснабжения.

Его сменила технология, получившая название «паратиреоидэктомия»: удаление аденомы паращитовидной железы производится через отверстие в 2 см. Точность действий обеспечивается использованием миниатюрной видеокамеры.

Паратиреоидэктомия результативна, если на этапе диагностики точно определено расположение опухоли. Необходимыми составляющими остаются опыт хирурга и наличие технических средств; при соблюдении условий операция длится не дольше 30 мин. Благодаря малой травматичности уменьшается период восстановления и риск побочных эффектов.

Хирургическое. До удаления аденомы проводят симптоматическую терапию гиперкальциемии (форсированный диурез, инфузия фосфатов и так далее). Во время и после операции необходимы постоянный контроль сердечной деятельности и регулярное определение уровня кальция в крови.

В ходе оперативного вмешательства производят ревизию всех паращитовидных желез (обычно четырёх, но в некоторых случаях встречаются и добавочные железы). Для контрастирования паращитовидных желез во время операции применяется толуидиновый синий или менее токсичный метиленовый синий, дающий более заметное тёмно-серое окрашивание ткани желез[2].

На картинке видим размер скопившихся клеток

Успешное удаление аденомы паращитовидной железы сопровождается нормализацией концентрации кальция в сыворотке крови на протяжении первых 2 суток. В послеоперационном периоде возможно развитие гипокальциемии, поэтому необходимо иметь паратгормон для парентерального введения[2].

Для того чтобы понять, насколько опасно заболевание, как следует его правильно лечить, следует точно знать, что такое аденома щитовидной железы.

Зачастую при таком диагнозе, как аденома щитовидной железы, операция просто необходима. К сожалению, лечение аденомы щитовидной железы без операции редко дает позитивный результат.

Однако при правильной и своевременной терапии аденома щитовидной железы прогноз жизни оставляет весьма благоприятный.

Хирургическое вмешательство при патологии подключают, если:

  • медикаментозная терапия не эффективна;
  • когда отзывы о фолликулярной аденоме щитовидной железы у специалистов неблагоприятные;
  • при сдавливании ближайших тканей опухолью;
  • когда диагноз сочетается с тиреотоксикозом;
  • в случае необходимости эстетически исправить часть шеи из-за большой опухоли.

Консервативные способы лечения уместны только при коллоидном аденоматозном узле щитовидной железы – образовании, преимущественно возникающем при беременности, поскольку подобные наросты реже малигнизируется.

Лечение без операции токсической аденомы щитовидной железы возможно в случае ее развития из узлового зоба либо нетоксического узла.

Поскольку последствия удаления аденомы щитовидной железы не всегда благоприятны, операция должна осуществляться на фоне эутиреоидного состояния.

Вот почему при тиреотоксикозе назначают предварительную медикаментозную терапию специальными тиреостатическими препаратами.

К ним относятся:

  • Карбимазол;
  • Пропицил;
  • Тиамазол.

В предоперационной фазе больному нужно соблюдать следующие рекомендации:

  • сбалансированное питание;
  • психический покой;
  • полноценный сон;
  • фитотерапию.

Строго запрещается при заболевании посещать солярий или принимать солнечные ванны.

По достижении эутиреоза, что подтверждают фото аденомы щитовидной железы, выполняется энуклеация узла. При этом обязательно берут материал узла на гистологическое исследование.

При имеющейся большой площади распространения объем хирургических действий также расширяют, выполняя гемитиреоидэктомию, тиреоидэктомию либо субтотальную резекцию всей щитовидной железы.

Большая часть пациентов выписывается из клиники после оперативного вмешательства уже на 5 сутки.

При удалении правой либо левой доли или всей железы, непосредственно после оперативных действий пациенту предписывается заместительная гормональная терапия, чтобы поддержать нормальный показатель гормонов в кровотоке.

Лекарством в таком случае выступает Тироксин, который требуется принимать ежедневно перед трапезой в утренние часы. При правильной дозировке препарата у больного не развиваются побочные явления.

Для пожилых больных либо пациентов, имеющих противопоказания к операции, используют лечение радиоактивным йодом.

Иногда эффективным лечением такой патологии считается склерозирование аденоматозного узла при помощи уколов этилового спирта.

Подобная манипуляция приводит к гибели клеток образования и деструкции аденомы щитовидной железы.

Терапия аденомы паращитовидной железы

При наличии патологии рекомендуется оперативное лечение, но предварительно проводится специальная подготовка, направленная на снижение избыточной кальцемии. Для этих целей проводят:

  • Формированный диурез.
  • Введение глюкозы.
  • Инфузию фосфатов.
  • Нормализация состояния пациента солевым раствором, который вводится внутривенно.
  • Коррекция или поддержание работы сердца кортикостероидами и гликозидами.

При проведении операции параллельно осматриваются паращитовидные железы, при наличии подозрения на развитие других, ранее не замеченных аденом, проводится их удаление. При наличии множественного процесса, рекомендуется провести резекцию всего органа.

Профилактика послеоперационной тетании

К общим рекомендациям по профилактике заболевания можно отнести:

  • избегать переохлаждения;
  • вести активный образ жизни;
  • отказаться от вредных привычек;
  • нормализовать свой вес;
  • своевременно проводить лечение вирусных и хронических заболеваний;
  • употреблять больше пищи с содержанием цинка и селена.

В целях профилактики аденомы щитовидной железы рекомендуется:

  • постоянно поддерживать физическую активность посредством занятий йогой, посещения бассейна, выполнения упражнений аэробики;
  • обеспечить отсутствие стрессовых ситуаций;
  • периодически отдыхать на морском побережье;
  • соблюдать сбалансированное питание.

Последний пункт чрезвычайно важен, поэтому всем людям необходимо обязательно пересмотреть свой рацион. Предпочтение следует отдавать следующим блюдам:

  • кисломолочные продукты — йогурт, кефир, творог;
  • употреблять морскую капусту и иные морепродукты несколько раз в неделю;
  • употреблять цитрусовые, зелень, орехи, семечки, сухофрукты;
  • пить отвар шиповника и зеленый чай с медом.

Желательно избегать чрезмерного потребления:

  • сладостей;
  • сахара;
  • еды из предприятий быстрого питания;
  • маргарина;
  • консервантов;
  • спиртных напитков;
  • майонезов и кетчупов, соусов;
  • чипсов;
  • сухариков.

Чтобы повысить устойчивость перед стрессовыми ситуациями, нужно пересмотреть режим сна и отдыха. Спать необходимо достаточно, чтобы организм смог полностью отдохнуть.

Прекрасно помогут для выполнения поставленной цели пешие прогулки, занятия активными видами спорта. Все это поможет предотвратить такую патологию, как аденома щитовидной железы.

Предлагаем ознакомиться:  Аденома гипофиза: симптомы и лечение

После лечения пациент регулярно проходит осмотры у эндокринолога, что исключает вероятность повторного возникновения проблемы. Если в ходе операции удалили значительную часть тканей, назначаются и медикаменты.

Поскольку причины заболевания, поражающего щитовидный орган, не выяснены окончательно, профилактика остается несовершенной. Она включает следующее:

  • регулярный контроль уровня гормонов;
  • отказ от алкоголя и никотина;
  • исключение стрессовых ситуаций;
  • полноценный рацион;
  • отказ от длительного пребывания на солнце;
  • укрепление иммунной системы.

Особое внимание здоровью следует уделять женщинам в группе риска, но и мужчинам не стоит отказываться от регулярных осмотров. При соблюдении рекомендаций вероятность повторной болезни минимальна.

Профилактика оказывает значительное влияние не только на клинические проявления, но и на исходы заболевания.

Профилактика простатита и аденома простаты имеет большое социальное значение, что обусловлено широкой распространенностью этих заболеваний среди мужского населения.

Общим в мероприятиях, предупреждающих развитие простатита и аденомы простаты, является соблюдение следующих правил:

  • ведение здорового образа жизни;
  • уменьшение продолжительности времени, проводимого в положении сидя;
  • предупреждение развития запоров, так как это приводит к застою крови в предстательной железе.

Возникновение аденом, в большинстве случаев, имеет спонтанный характер, в связи с чем полностью предотвратить развитие аденом невозможно.

Тем не менее, при некоторых видах опухолей бесконтрольный прием препаратов повышает риск развития аденом. Таким образом, для профилактики их формирования следует консультироваться с врачом для определения количества, продолжительности и показаний к применению лекарственных средств.

Также, своевременное обращение за помощью при появлении первых симптомов заболевания может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.

Примечания

  1. 123456Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 187—200. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4
  2. 12345678Балаболкин М. И. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: «Универсум паблишинг», 1998. — С. 342—358. — 582 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-7736-0018-8

Ссылки

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector