Профилактика и особенности лечения ВИЧ инфекции у детей

Содержание
  1. Эпидемиология
  2. Классификация
  3. Этиология и патогенез
  4. Клинические проявления и симптомы
  5. Особенности течения ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии
  6. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
  7. Дифференциальный диагноз
  8. Клинические рекомендации
  9. Основные принципы лечения:
  10. ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности
  11. Причины ВИЧ-инфекции у детей
  12. Классификация
  13. Симптомы ВИЧ-инфекции у детей
  14. Этиология и патогенез
  15. Диагностика
  16. Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции у детей
  17. Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей
  18. Принципы и подходы к лечению ВИЧ-инфекции у детей
  19. Что необходимо для того, чтобы ВИЧ-инфицированная женщина родила здорового ребенка?
  20. Принципы и подходы к лечению ВИЧ-инфекции у детей
  21. Наступление беременности на фоне проводимого лечения
  22. Профилактическое лечение
  23. Протокол 076
  24. Схемы, разработанные для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации
  25. Оценка эффективности лечения
  26. Осложнения и побочные эффекты лечения
  27. Ошибки и необоснованные назначения
  28. Прогноз
  29. Как рассказать ребенку, что у него ВИЧ?
  30. Оценка эффективности лечения
  31. Осложнения и побочные эффекты лечения

Эпидемиология

■ антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

■ интранатально (во время родов);

■ постнатально (в период грудного вскармливания). Внутриутробное инфицирование, по-видимому, встречается реже, в то время как основная часть случаев передачи происходит во время родов или на поздних сроках беременности.

Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений ВИЧ-инфекции при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в первую неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10—15-недельных плодов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов.

■ обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани;

■ выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения;

■ очень ранняя заболеваемость некоторых инфицированных младенцев, позволяющая предположить, что они были инфицированы внутриутробно.

При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается. При инфицировании в более поздние сроки беременность пролонгируется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов.

Большинство исследователей придерживается мнения, что около 50% младенцев инфицируются непосредственно во время родов. На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев перинатального инфицирования.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются 600—800 тыс. новорожденных детей, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете более 3 млн, при том что около 500 тыс. детей ежегодно умирают по этой причине.

Уровень перинатальной передачи ВИЧ варьирует от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и в отсутствие других мер профилактики и от 2 до 10% в экономически развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Почему же вертикальная передача ВИЧ-инфекции происходит не всегда? Факторы, способствующие передаче вируса от матери ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Негативно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии — более 10 тыс.

копий в 1 мкл. Показано, что свыше 50% женщин передали инфекцию при вирусной нагрузке более 50 тыс. копий в 1 мкл. Риск возрастает при снижении количества лимфоцитов СD4 менее 500 клеток в 1 мкл крови, а также при наличии у матери экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет), других ЗППП.

Немаловажное значение имеют генотип и фенотип вируса. Установлен целый ряд подтипов ВИЧ-1 с различными географическими зонами распространения. Подтип Е обладает повышенной способностью инфицировать эпителиальные клетки влагалища и шейки матки. При инфицировании ВИЧ-2 частота вертикальной передачи инфекции значительно ниже.

Большое значение придается состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждений клеток и чувствительности клеток к вирусу. Доказана корреляция между увеличением частоты передачи ВИЧ и наличием хорионамнионита, плацентарной недостаточности, а также преждевременной отслойки плаценты и кровотечения. Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: недоношенные дети инфицируются чаще. ВИЧ-инфекция может явиться причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования. В родах недоношенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного является дополнительным фактором риска.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличивают вероятность передачи вируса.

Классификация

В России в настоящее время принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским. См. «Клинические проявления и симптомы».

Этиология и патогенез

ВИЧ принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Инфекции, вызываемые представителями этого семейства, обычно характеризуются длительным латентным периодом.

В настоящее время известны 2 типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наибольшее распространение в мире имеет ВИЧ-1, тогда как ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке.

Источником ВИЧ является инфицированный человек на всех стадиях заболевания, который остается заразным на протяжении всей своей жизни.

Выделяют следующие пути инфицирования:

■ половой;

■ парентеральный;

■ перинатальный:

— вертикальный (от матери ребенку во время беременности и родов);

— горизонтальный (от матери ребенку при грудном вскармливании, от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

В организме человека вирус с помощью гликопротеида оболочки gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор — белок CD4 (Т-хелперы, клетки нейроглии, моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и др.). Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно.

При активизации провируса в зараженной клетке происходит интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Свободный белок gp120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-хелперов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами. Кроме того, инфицированные Т-хелперы приобретают способность образовывать массивные скопления, в результате чего резко снижается их количество.

Инфицированные ВИЧ лимфоциты CD4 не могут осуществлять свою иммунную функцию, а В-клетки перестают синтезировать специфические антитела, но начинают производить большое количество неспецифических иммуноглобулинов. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормальной реакции на чужеродный агент.

Человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в т.ч. и перед такими, которые не представляют угрозы для нормального человека (оппортунистические инфекции), возникает возможность развития злокачественных опухолей.

Клинические проявления и симптомы

Согласно классификации В.И. Покровского (создана в 1989 г., модифицирована в 2001 г.), выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции:

■ стадия инкубации — период от момента заражения до появления признаков «острой инфекции» и/или выработки антител;

■ стадия первичных проявлений — возникает первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител, может протекать в нескольких формах:

— 2А — бессимптомная;

— 2Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений;

— 2В — острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес);

■ латентная стадия — происходит медленное прогрессирование иммунодефицита с постепенным снижением уровня лимфоцитов CD4, умеренной репликацией вируса и незначительной лимфаденопатией;

■ стадия вторичных заболеваний — продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели лимфоцитов CD4 и истощению их популяции, к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических), инфекционных и/или онкологических заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии А, Б, В:

— 4А — бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

— 4Б — более тяжелые и длительные поражения кожи, саркома Капоши, снижение массы тела, поражения периферической нервной системы и внутренних органов;

— 4В — тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания;

■ терминальная стадия — вторичные заболевания приобретают необратимое течение, проведение терапии не дает результатов, пациенты умирают в течение нескольких месяцев. У взрослых период от инфицирования до появления клинических проявлений заболевания обычно составляет 2—4 недели, однако описаны случаи более длительного инкубационного периода — до 10 месяцев.

Антитела к ВИЧ появляются в течение 3—12 недель после заражения.

Длительность стадии первичных клинических проявлений составляет 5— 44 суток (у 50% пациентов — 1—2 недели).

Следующий за стадией первичных клинических проявлений латентный период может длиться многие годы (от 2 до 20 лет и более).

При дальнейшем прогрессировании у пациентов появляются клинические симптомы, заболевание переходит в следующую стадию — СПИД-ассоциированный комплекс.

Среднее время от начала тяжелой иммуносупрессии до постановки диагноза СПИДа у людей, не получавших антиретровирусное лечение, составляет 12— 18 месяцев.

По определению ВОЗ, диагноз СПИДа устанавливается у пациентов, имеющих антитела к ВИЧ, с количеством лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкл и наличием одного из заболеваний, свидетельствующих о наличии СПИДа:

■ кандидоза пищевода, трахеи, бронхов и легких;

■ криптококкоза внелегочного;

■ криптоспоридиоза кишечника хронического;

■ цитомегаловирусной инфекции (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов);

■ цитомегаловирусного ретинита;

■ простого герпеса с изъязвлениями;

■ гистоплазмоза диссеминированного или внелегочного;

■ изоспороза кишечника хронического;

■ ВИЧ-ассоциированной деменции;

■ саркомы Капоши;

■ пневмоцистной пневмонии;

■ сальмонеллезной септицемии;

■ токсоплазмоза головного мозга.

Особенности течения ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии

Высокоактивная антиретровирусная терапия может остановить естественное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса предупреждается развитие или излечиваются оппортунистические инфекции, увеличивается продолжительность жизни пациентов.

Однако не все пациенты, получающие антиретровирусную терапию, поддаются лечению, у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа:

■ установление собственно заражения ВИЧ;

■ определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — скрининговый тест выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ, проводится при добровольном тестировании, в комплексе при диагностическом обследовании пациентов, а также по клиническим показаниям. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится 2 раза (с той же сывороткой), и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста. Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели с момента заражения. В 90—95% случаев антитела появляются в течение 3 месяцев, у 5—9% инфицированных — через 6 месяцев и у 0,5—1% — в более поздние сроки. Необходимо помнить, что в стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Иммунный блотинг — метод проверки специфичности результатов ИФА. Принцип этого метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата и при отрицательном результате этого теста человек считается здоровым.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку — количество копий РНК ВИЧ в сыворотке крови. Рекомендуется выполнять каждые 6—12 месяцев в отсутствие лечения, каждые 3— 6 месяцев на фоне лечения, после перенесенных инфекций или вакцинации, при изменении характера терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем лимфоцитов CD4. Вирусная нагрузка используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Клинически значимым считается изменение содержания РНК ВИЧ не менее чем в 3 раза. При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4—8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в 3—5 раз. К 12—16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Метод ПЦР успешно применяется для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Преимущество ПЦР состоит в том, что эта реакция позволяет выявить генетический материал вируса в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антитела могут отсутствовать.

Помимо специфических методов диагностики применяются иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунорегуляторного индекса — отношения CD4/CD8.

У здоровых взрослых людей минимальное число лимфоцитов CD4 составляет 1400 в 1 мкл. Уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл.

Содержание Т-хелперов является важным прогностическим признаком: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 месяца у больных с количеством лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл — 70%.

Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение Т-хелперов через 1 месяц после начала терапии считается критерием ее эффективности.

Отношение CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8—2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывается стадия заболевания и дается подробная расшифровка вторичных заболеваний.

На протяжении последних 10 лет в России проводится около 20—25 млн ИФА ежегодно, в т.ч. 2,5 млн ИФА у беременных. Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, тестирование беременных осуществляется первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз — на 30—32-й неделе беременности. Во многих родовспомогательных учреждениях при поступлении женщины на роды проводится третье тестирование.

Дифференциальный диагноз

Двукратное исследование при помощи ИФА с последующим подтверждением результата в иммуноблоте позволяет установить диагноз ВИЧ-инфекции с практически 100%-ной достоверностью.

Клинические рекомендации

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения:

■ создание охранительного психологического режима;

■ своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний;

■ тщательный подбор необходимого минимума ЛС;

■ ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют ЛС следующих групп:

■ ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;

■ ингибиторы протеазы ВИЧ;

■ ЛС из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

■ антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции;

■ химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям, при решении вопроса о ее назначении необходимо придерживаться принципа о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.

Предлагаем ознакомиться:  Отличие виардо форте от виардо

В то же время химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных средств.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является также профилактикой заражения плода.

ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

Показания к антиретровирусной терапии определяются с учетом:

■ стадии ВИЧ-инфекции;

■ уровня лимфоцитов CD4;

■ количества вирусных копий;

■ срока беременности.

При сроке беременности до 10 недель лечение следует начинать:

■ на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной нагрузке более 100 тыс. копий в 1 мл;

■ на стадии 3А и 4А при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при вирусной нагрузке более 100 тыс. копий в 1 мл;

■ на стадии 4В независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

Если лечение проводится в первые 14 недель беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 недели.

Причины ВИЧ-инфекции у детей

от матери во время беременности либо родов ( период лактации)

Применение необработанных медицинских инструментов, трансплантация органов

У детей старшего возраста при незащищенном половом акте с инфицированным партнером

К факторам, повышающим вероятность инфицирования ребенка, относится отсутствие надлежащей профилактики женщины в период беременности, нарушение рекомендаций и указаний врача, отказ от ВААРТ.

Классификация

В России в настоящее время принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И. Покровским. См. «Клинические проявления и симптомы».

В клиническом течении ВИЧ-инфекции различают 5 стадий: инкубации, первичных проявлений, латентная, стадия вторичных заболеваний и терминальная. Стадия первичных проявлений может протекать бессимптомно, в виде первичной ВИЧ-инфекции, а также сочетаться с вторичными заболеваниями.

Четвертая стадия в зависимости от тяжести подразделяется на периоды: 4А, 4Б, 4В. Периоды проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия.

Симптомы ВИЧ-инфекции у детей

■ стадия инкубации — период от момента заражения до появления признаков «острой инфекции» и/или выработки антител;

— 2А — бессимптомная;

— 2Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений;

— 2В — острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес);

■ латентная стадия — происходит медленное прогрессирование иммунодефицита с постепенным снижением уровня лимфоцитов CD4, умеренной репликацией вируса и незначительной лимфаденопатией;

— 4А — бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

— 4Б — более тяжелые и длительные поражения кожи, саркома Капоши, снижение массы тела, поражения периферической нервной системы и внутренних органов;

— 4В — тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания;

■ терминальная стадия — вторичные заболевания приобретают необратимое течение, проведение терапии не дает результатов, пациенты умирают в течение нескольких месяцев. У взрослых период от инфицирования до появления клинических проявлений заболевания обычно составляет 2—4 недели, однако описаны случаи более длительного инкубационного периода — до 10 месяцев.

Антитела к ВИЧ появляются в течение 3—12 недель после заражения.

Длительность стадии первичных клинических проявлений составляет 5— 44 суток (у 50% пациентов — 1—2 недели).

Следующий за стадией первичных клинических проявлений латентный период может длиться многие годы (от 2 до 20 лет и более).

При дальнейшем прогрессировании у пациентов появляются клинические симптомы, заболевание переходит в следующую стадию — СПИД-ассоциированный комплекс.

Среднее время от начала тяжелой иммуносупрессии до постановки диагноза СПИДа у людей, не получавших антиретровирусное лечение, составляет 12— 18 месяцев.

■ установление собственно заражения ВИЧ;

■ определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Диагноз устанавливают на основании комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — скрининговый тест выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ, проводится при добровольном тестировании, в комплексе при диагностическом обследовании пациентов, а также по клиническим показаниям.

В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится 2 раза (с той же сывороткой), и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для постановки подтверждающего теста.

Наиболее ранний срок обнаружения антител — 2 недели с момента заражения. В 90—95% случаев антитела появляются в течение 3 месяцев, у 5—9% инфицированных — через 6 месяцев и у 0,5—1% — в более поздние сроки.

Иммунный блотинг — метод проверки специфичности результатов ИФА. Принцип этого метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. До получения положительного результата и при отрицательном результате этого теста человек считается здоровым.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для уточнения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции. Позволяет определить вирусную нагрузку — количество копий РНК ВИЧ в сыворотке крови. Рекомендуется выполнять каждые 6—12 месяцев в отсутствие лечения, каждые 3— 6 месяцев на фоне лечения, после перенесенных инфекций или вакцинации, при изменении характера терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем лимфоцитов CD4.

Вирусная нагрузка используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. Клинически значимым считается изменение содержания РНК ВИЧ не менее чем в 3 раза. При эффективной антиретровирусной терапии уже к 4—8-й неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ в 3—5 раз.

К 12—16-й неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым. Метод ПЦР успешно применяется для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Преимущество ПЦР состоит в том, что эта реакция позволяет выявить генетический материал вируса в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антитела могут отсутствовать.

Помимо специфических методов диагностики применяются иммунологические методы, позволяющие определить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунорегуляторного индекса — отношения CD4/CD8.

У здоровых взрослых людей минимальное число лимфоцитов CD4 составляет 1400 в 1 мкл. Уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл.

Содержание Т-хелперов является важным прогностическим признаком: риск развития СПИДа и смерти в ближайшие 24 месяца у больных с количеством лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мкл составляет 5%, а у лиц с количеством менее 50 в 1 мкл — 70%.

Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение Т-хелперов через 1 месяц после начала терапии считается критерием ее эффективности.

Отношение CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8—2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции обязательно указывается стадия заболевания и дается подробная расшифровка вторичных заболеваний.

На протяжении последних 10 лет в России проводится около 20—25 млн ИФА ежегодно, в т.ч. 2,5 млн ИФА у беременных. Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи, тестирование беременных осуществляется первый раз при постановке на учет по беременности (при первом обращении), второй раз — на 30—32-й неделе беременности.

Двукратное исследование при помощи ИФА с последующим подтверждением результата в иммуноблоте позволяет установить диагноз ВИЧ-инфекции с практически 100%-ной достоверностью.

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

  1. Задержка прибавки веса и роста. Антропометрия обяза- тельно ежемесячно.
  2. Задержка психомоторного и физического развития. Обяза- тельное наблюдение невролога.
  3. Безболезненное увеличение лимфатических узлов (свыше 0,5 см) в двух или более группах (шейных, подмышечных и др.)
  4. Увеличение печени и селезенки без видимой причины.
  5. Рецидивирующий паротит (увеличение слюнных желез).
  6. Рецидивы молочницы или проявления молочницы у детей старше 6 месяцев.
  7. Кандидоз кожи и слизистых.
  8. Рецидивирующие бактериальные инфекции: пневмонии, отиты, синуситы, пиодермии и др.
  9. Рецидивы герпеса симплекс и герпеса зостер.
  10. Рецидивы ветряной оспы.
  11. Распространенный контагиозный моллюск.
  12. Ангулярный хейлит, «заеды».

Стадия инкубации (1) – может составлять от 3 недель до 3 месяцев, в редких случаях удлиняется до года. В это время идет активное размножение вируса, но иммунный ответ на него пока отсутствует. Инкубационный период ВИЧ заканчивается либо клиникой острой ВИЧ-инфекции, либо появлением в крови ВИЧ-антител. На этой стадии основанием для диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение вируса (антигенов или частиц ДНК) в сыворотке крови.

Стадия первичных проявлений (2) характеризуется проявлением реакции организма на активную репликацию вируса в виде клиники острой инфекции и иммунной реакции (выработка специфических антител). Вторая стадия может протекать бессимптомно, единственным признаком развивающейся ВИЧ-инфекции будет положительная серологическая диагностика на антитела к вирусу.

Клинические проявления второй стадии протекают по типу острой ВИЧ-инфекции. Начало острое, отмечается у 50-90% пациентов спустя три месяца после момента заражения, зачастую предшествуя формированию ВИЧ-антител. Острая инфекция без вторичных патологий имеет довольно разнообразное течение: могут отмечаться лихорадка, разнообразные полиморфные высыпания на кожных покровах и видимых слизистых оболочках, полилимфаденит, фарингит, лиенальный синдром, диарея.

У 10-15% больных острая ВИЧ-инфекция протекает с присоединением вторичных заболеваний, что связано со снижением иммунитета. Это могут быть ангины, пневмонии различного генеза, грибковые инфекции, герпес и др.

Острая ВИЧ-инфекция обычно длится от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 2-3 недели, после чего в подавляющем большинстве случаев переходит в латентную стадию.

Латентная стадия (3) характеризуется постепенным нарастанием иммунодефицита. Гибель иммунных клеток на этой стадии компенсируется их повышенным производством. В это время диагностировать ВИЧ можно с помощью серологических реакций (в крови присутствуют антитела к ВИЧ). Клиническим признаком может быть увеличение нескольких лимфатических узлов из разных, не связанных между собой групп, исключая паховые лимфоузлы. При этом других патологических изменений со стороны увеличенных лимфоузлов (болезненность, изменения окружающих тканей) не отмечается. Латентная стадия может продолжаться от 2-3 лет, до 20 и более. В среднем она длиться 6-7 лет.

Стадия вторичных заболеваний (4) характеризуется возникновением сопутствующих (оппортунистических) инфекций вирусного, бактериального, грибкового, протозойного генеза, злокачественных образований на фоне выраженного иммунодефицита. В зависимости от выраженности вторичных заболеваний различают 3 периода течения.

  • 4А – потеря массы тела не превышает 10%, отмечаются инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые) поражения покровных тканей (кожи и слизистых оболочек). Работоспособность снижена.
  • 4Б – потери в весе более 10% общей массы тела, продолжительная температурная реакция, возможна длительная диарея, не имеющая органической причины, может присоединяться туберкулез легких, инфекционные заболевания рецидивируют и прогрессируют, выявляется локализованная саркома Капоши, волосистая лейкоплакия.
  • 4В – отмечается общая кахексия, вторичные инфекции приобретают генерализованные формы, отмечается кандидоз пищевода, дыхательных путей, пневмоцистная пневмония, туберкулез внелегочных форм, диссеминированная саркома Капоши, неврологические расстройства.

Подстадии вторичных заболеваний проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия. В терминальной стадии ВИЧ-инфекции вторичные заболевания, развившиеся у больного, приобретают необратимый характер, меры лечения теряют свою эффективность, летальный исход наступает спустя несколько месяцев.

Течение ВИЧ-инфекции довольно многообразно, не всегда имеют место все стадии, те или иные клинические признаки могут отсутствовать. В зависимости от индивидуального клинического течения продолжительность заболевания может составить как несколько месяцев, так и 15-20 лет.

Этиология и патогенез

ВИЧ принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Инфекции, вызываемые представителями этого семейства, обычно характеризуются длительным латентным периодом.

В настоящее время известны 2 типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наибольшее распространение в мире имеет ВИЧ-1, тогда как ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке.

Источником ВИЧ является инфицированный человек на всех стадиях заболевания, который остается заразным на протяжении всей своей жизни.

■ половой;

■ парентеральный;

— вертикальный (от матери ребенку во время беременности и родов);

— горизонтальный (от матери ребенку при грудном вскармливании, от инфицированного ребенка здоровой женщине, кормящей его грудью).

В организме человека вирус с помощью гликопротеида оболочки gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор — белок CD4 (Т-хелперы, клетки нейроглии, моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и др.).

Затем вирус проникает в клетку, его РНК с помощью фермента ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно.

При активизации провируса в зараженной клетке происходит интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Свободный белок gp120 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-хелперов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами.

Инфицированные ВИЧ лимфоциты CD4 не могут осуществлять свою иммунную функцию, а В-клетки перестают синтезировать специфические антитела, но начинают производить большое количество неспецифических иммуноглобулинов.

Человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед микроорганизмами, в т.ч. и перед такими, которые не представляют угрозы для нормального человека (оппортунистические инфекции), возникает возможность развития злокачественных опухолей.

Вирус иммунодефицита человека при попадании в кровь внедряется в макрофаги, микроглию и лимфоциты, имеющие важное значение в формировании иммунных реакций организма. Вирус уничтожает способность иммунных телец к распознаванию своих антигенов как чужеродных, заселяет клетку и приступает к репродукции. После выхода размножившегося вируса в кровь, клетка-хозяин погибает, а вирусы внедряются в здоровые макрофаги. Синдром развивается медленно (годами), волнообразно.

Первое время организм компенсирует массовую гибель иммунных клеток, вырабатывая новые, со временем компенсация становится недостаточной, количество лимфоцитов и макрофагов в крови значительно снижается, иммунная система разрушается, организм становится беззащитен как по отношению к экзогенной инфекции, так и к бактериям, населяющим органы и ткани в норме (что ведет к развитию оппортунистических инфекций). Кроме того, нарушается механизм защиты от размножения дефектных бластоцитов — злокачественных клеток.

Заселение вирусом иммунных клеток часто провоцирует различные аутоиммунные состояния, в частности характерны неврологические расстройства в результате аутоиммунного поражения нейроцитов, которые могут развиться даже раньше, чем проявится клиника иммунодефицита.

Предлагаем ознакомиться:  Почему болит левое яичко у мужчин: причины и лечение

Диагностика

Серологические
исследования в виде ферментативного
анализа (ИФА) проводятся дважды или
трижды с использованием разных тест
наборов для исключения ложноположительных
реакций. Окончательным подтверждением
определяются не суммарно (как в ИФА), а
целенаправленно к отдельным поверхностным
и серцевинным белкам ВИЧ. Без положительного
набора серологических проб диагноз
ВИЧ-инфекции не является окончательным.

Рутинные анализы крови и мочи
определяют общий статус больного, с
учетом того, что тромбоцитопения является
характерным (хотя и неспецифическим)
признаком, так как наблюдается примерно
у 1/3 больных.

В настоящее время основным диагностическим методом при ВИЧ-инфекции является выявление антител к вирусу, производящееся преимущественно с применением методики ИФА. В случае положительного результата исследуют сыворотку крови с помощью методики иммунного блоттинга. Это позволяет идентифицировать антитела к специфическим антигенами ВИЧ, что является достаточным критерием для окончательного диагностирования. Невыявление с помощью блоттинга антител характерной молекулярной массы, однако, не исключает ВИЧ. В инкубационный период иммунный ответ на внедрение вируса еще не сформирован, а в терминальной стадии в результате выраженного иммунодефицита антитела перестают вырабатываться.

При подозрении на ВИЧ и отсутствии положительных результатов иммунного блоттинга эффективным методом выявления частиц РНК вируса является ПЦР. Диагностированная серологическими и вирусологическими методами ВИЧ-инфекция является показанием к динамическому наблюдению состояния иммунного статуса.

ВИЧ у ребенка диагностируется только на основании результатов специальных анализов. Постановка диагноза невозможна после проведения визуального осмотра, изучения анамнеза и опроса пациента (его родителей).

Диагностические методы:

  • ПЦР. Особенность – выявление не антител, выработанных организмом в ответ на вирус, а обнаружение РНК ВИЧ;
  • ИФА (иммуноферментный анализ). Первоначальная диагностика иммунодефицита. При получении положительного результата требуется дополнительная диагностика.
  • Иммуноблот. Подтверждает или опровергает положительный результат, полученный при проведении ИФА.

СПИД у детей развивается примерно через 8-10 лет с момента инфицирования без использования ВААРТ. Современные медицинские техники позволяют ребенку вести полноценную жизнь, не отличаясь от своих сверстников.

Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции у детей

К сожалению, прогноз у детей при ВИЧ-инфекции серьезный. Как и у взрослых, единственный способ продлить жизнь – правильно составленная антиретровирусная терапия. Она замедляет репликацию вируса на долгое время, но не позволяет полностью его устранить.

Профилактика иммунодефицита состоит в исключении вероятных путей заражения – тщательный контроль переливаемой крови, избежание незащищенной половой связи, мониторинг состояния беременной женщины с ВИЧ-положительным статусом.

Вероятность передачи вируса от матери плоду в период беременности составляет 13-15%. Риск инфицирования возрастает в I триместре, когда плацента окончательно не окрепла и может «пропустить» ВИЧ.

Инфицированная женщина может родить здорового ребенка, но только при соблюдении профилактических мер, снижающих вероятность внутриутробного заражения плода:

  • Химиотерапия. Пройти специальный курс необходимо до 14 недели беременности, последующие сроки являются противопоказанием к процедуре;
  • Антиретровирусные препараты. Специалист назначает комбинацию с учетом состояния женщины и плода;
  • Регулярные анализы. Позволяют отслеживать динамику развития плода, предупредить анемию, нейтрофилию и др.

ВИЧ-инфекция полностью неизлечима, во многих случаях противовирусная терапия дает незначительный результат. На сегодняшний день в среднем ВИЧ-инфицированные живут 11-12 лет, однако тщательная терапия и современные лечебные препараты позволят заметно удлинить срок жизни пациентов.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит общие профилактические мероприятия по снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией по четырем основным направлениям:

  • просвещение в вопросах безопасности половых отношений, распространение презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, пропагандирование культуры половых взаимоотношений;
  • контроль над изготовлением препаратов из донорской крови;
  • ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин, обеспечение их медицинской помощи и предоставление им средств химиопрофилактики (в последнем триместре беременности и в родах женщины получают антиретровирусные препараты, которые также на первые три месяца жизни назначаются новорожденным детям);
  • организация психологической и социальной помощи и поддержки ВИЧ-инфицированных граждан, консультирование.

В настоящее время в мировой практике особое внимание уделяют таким эпидемиологически важным в отношении заболеваемости ВИЧ-инфекцией факторам, как наркомания, беспорядочная половая жизнь. В качестве профилактической меры во многих странах производится бесплатная раздача одноразовых шприцов, метадоновая заместительная терапия. В качестве меры, способствующей снижению половой неграмотности, в учебные программы вводятся обучающие половой гигиене курсы.

Химиопрофилактику начинают при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта).

18

Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза): Зидовудин внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. При непереносимости зидовудина: Фосфазид внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности.

Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения или

Невирапин внутрь 200 мг, однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов).

Cхема применения зидовудина рекомендуется преимущественно пациенткам, не получавшим его в период беременности, а также пациенткам, ранее получавшим невирапин.

Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3—4 раза. Тем не менее предупредить инфицирование ребенка в 100% случаев в настоящее время невозможно.

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11— 13 лет.

Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как другие живут 15—20 лет и более.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей

Создание
охранительного психологического режима.
Своевременное начало этиотропиой
терапии. Тщательный выбор лекарственных
препаратов с подбором необходимого
минимума. Ранняя диагностика вторичных
заболеваний и их своевременное лечение.

спид у детей

На стадии первичных
проявлений и в периоды ремиссии на
стадии вторичных заболеваний предотвратить
или отсрочить развитие угрожающих жизни
поражений. На стадии
вторичных заболеваний,
особенно 3Б, 3В, в период клинической
манифестации с помощью рациональной
терапии вторичных заболеваний продержать
больного до момента, когда с помощью
специфической противоретровирусной
терапии (АЗТ) удастся добиться временного
восстановления: иммунного статуса
организма.

  1. Все ВИЧ-позитивные дети состоят на учете у педиатра центра СПИДа, участкового педиатра, детского фтизиатра.
  2. Осмотр ВИЧ-позитивного ребенка педиатром центра СПИДа и участковым педиатром проводится не реже 1 раза в 3 месяца.
  3. На приеме в центре СПИДа проводится антропометрия, осмотр педиатром, оценка состояния иммунитета (забор крови на определение количества CD4-лимфоцитов), определение вирусной нагрузки.
  4. Вакцинация ВИЧ-позитивных детей проводится в поликлинике по месту жительства в соответствии с Приказом № 48 от 03.02.06 и Приказом № 206 от 07.04.06.
  5. ВИЧ-позитивным детям рекомендуется повышение калорийности питания в среднем на 30% от возрастной нормы.
  6. На педиатрическом участке по месту жительства обязательное обследование ВИЧ-позитивного ребенка включает:
    • Антропометрия (до 6 месяцев – 1 раз в месяц), после 6 месяцев 1 раз в 3 месяца.
    • Осмотр фтизиатра 1 раз в 6 месяцев.
    • Реакция Манту 1 раз в 6 месяцев.
    • Осмотр окулиста с описанием глазного дна 1 раз в 12 месяцев.
    • ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови , сахар крови – 1 раз в 6 месяцев.

ВАЖНО: ВИЧ-позитивные дети посещают детские сады и школы на общих основаниях. С согласия родителей, проинформированным о ВИЧ-статусе ребенка может быть только медперсонал детского учреждения или школы .

ВАЖНО: ВИЧ-позитивные дети проходят ежегодное оздоровление в детских оздоровительных учреждениях, соответствующего профиля.

ВИЧ в раннем детском возрасте способствует задержке физического и психомоторного развития. Рецидивирование бактериальных инфекций у детей отмечают чаще, чем у взрослых, нередки лимфоидные пневмониты, увеличение легочных лимфоузлов, различные энцефалопатии, анемия. Частой причиной детской смертности при ВИЧ-инфекциях является геморрагический синдром, являющийся следствием выраженной тромбоцитопении.

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития. ВИЧ-инфекция, полученная детьми от матерей анте- и перинатально протекает заметно тяжелее и быстрее прогрессирует, в отличие от таковой у детей, зараженных после года.

Высокоактивная антиретровирусная терапия может остановить естественное прогрессирование инфекции. Благодаря улучшению иммунного статуса предупреждается развитие или излечиваются оппортунистические инфекции, увеличивается продолжительность жизни пациентов.

Однако не все пациенты, получающие антиретровирусную терапию, поддаются лечению, у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.

Принципы и подходы к лечению ВИЧ-инфекции у детей

  1. Для лечения ВИЧ-инфекции используется высокоактивная антриретровирусная терапия (ВААРТ) – комбинация нескольких антиретровирусных препартов, которые назначаются одновременно, непрерывно и пожизненно.
  2. Назначение ВААРТ ВИЧ-инфицированному ребенку осуществляется комиссионно специалистами центра СПИД. по пись- менному согласию родителей (опекунов).
  3. Препараты для лечения ВИЧ-инфекции выдаются родителям ребенка на руки при посещении центра СПИДа с рекомендациями по приему и дозами.
  4. ВААРТ приводит к подавлению размножения вируса, но пол- ностью не выводит его из организма.
  5. Применение монотерапии (одного АРВ препарата) или бите- рапии (двух АРВ препаратов) не допустимо, так как приводит к формированию устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам и неэффективности дальнейшего лечения.
  6. Важно строгое соблюдение режима приема препаратов (доза, время, кратность приемов) – нарушение режима лечения может быстро привести к его неэффективности.
  7. При необходимости стационарного лечения ВИЧ-инфицированный ребенок может быть госпитализирован в специализированное отделение или в любое ЛПУ (в соответствии с показаниями).

■ создание охранительного психологического режима;

■ своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний;

■ тщательный подбор необходимого минимума ЛС;

■ ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

■ ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;

■ ингибиторы протеазы ВИЧ;

■ ЛС из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

■ антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции;

■ химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям, при решении вопроса о ее назначении необходимо придерживаться принципа о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.

В то же время химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных средств.

симптомы вич у детей

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является также профилактикой заражения плода.

Возможно ли вылечить ВИЧ у ребенка? К сожалению, нет. Современная медицина предлагает инфицированным пациентам только остановить последующее размножение (репликацию) вируса в организме.

Полное уничтожение ВИЧ – НЕВОЗМОЖНО, но для снижения вирусной нагрузки при лечении применяются следующие принципы:

  • Письменное согласие родителя (опекуна/попечителя). Только на основании их заявления инфицированному ребенку будет назначена терапия;
  • Полное консультационное сопровождение. Врач не только выписывает препараты, но и дает указания по их приему и дозировке;
  • Комбинация лекарственных средств. Эффективность лечения определяется приемом 3-4 антиретровирусных препаратов.

Снижение вирусной нагрузки наблюдается у пациентов, строго соблюдающих указания врача и не пропускающих прием препаратов.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) назначается незамедлительно после обнаружения вируса иммунодефицита в организме человека, НО только с согласия пациента. Детям препараты выписываются с 1 года жизни.

В старшем возрасте показаниями к ВААРТ является:

  • Уровень клеток иммунной системы (CD4), от которых зависит иммунный статус, снижается до 15% и меньше;
  • Уровень клеток иммунной системы (CD4) варьирует от 15 до 20%, но у ребенка наблюдаются вторичные инфекции.

ВААРТ – единственный метод, используемый при лечении вируса иммунодефицита человека. Для снижения вирусной нагрузки пациенту назначается комбинация, состоящая из 3-4 противовирусных препаратов (из разных групп).

Среди лицензированных антиретровирусных препаратов:

  • Видекс,
  • Абакавир,
  • Ламивудин,
  • Олитид,
  • Зиаген и др.

Комбинации составляются с учетом возраста ребенка, вирусной нагрузки, наличия (отсутствия) вторичных инфекционных заболеваний и др.

Что необходимо для того, чтобы ВИЧ-инфицированная женщина родила здорового ребенка?

Инфицированные дети должны получать те же дозы вакцин, что и здоровые малыши. Иммунизация направлена на укрепление иммунной системы и повышение её устойчивости к инфекционным заболеваниям, представляющим особую опасность при ВИЧ.

Используемые вакцины:

  • АКДС,
  • против вируса полиомиелита,
  • против гепатита В,
  • против ветряной оспы (условие – у ребенка сильно ослаблен иммунитет!),
  • против свинки и кори.

Вирус не передается в быту и при повседневном контакте людей. ВИЧ-инфицированные дети имеют право посещать детские сады и школы на равных условиях. Простейшие меры предосторожности – мытье рук водой и мылом после любого контакта с биологическими жидкостями.

вич инфекция у детей

Поверхности рекомендуется протирать дезинфицирующим средством (отбеливатель вода). При возможности желательно использование одноразовых полотенец и перчаток. Через мебель, одежду и продукты питания вирус не передается.

Объясните ребенку, что ВИЧ – это лишь часть его жизни, НО не смертельный приговор!

20% – во время беременности. 60% – в период родов. 20% – при грудном вскармливании.

Профилактика вертикальной трансмиссии (ПВТ) – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку на всех возможных этапах (беременность, роды, вскармливание).

  • Если у беременной женщины выявлена ВИЧ-инфекция, ей необходимо встать на учет к врачу-гинекологу центра СПИДа.
  • С 24–28 недели беременности ВИЧ-позитивная беременная женщина должна начать принимать противовирусные препараты (согласно утвержденному протоколу) до момента родов. Препараты ей выдадут в региональном центре СПИДа бесплатно.
  • Способ родоразрешения выбирается совместно с врачом- гинекологом центра СПИДа индивидуально, согласно утвержденному протоколу в зависимости от вирусной нагрузки (количества вируса в крови у женщины).
  • При поздно начатой профилактической АРТ (в родах) или высокой вирусной нагрузке рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, чтобы максимально избежать контакта ребенка с кровью и влагалищными выделениями матери.
  • Сразу после рождения, каждому ребенку, рожденному от ВИЧ-позитивной матери назначается противовирусный препарат Зидовудин в сиропе длительностью 7 или 28 дней. Препарат выдается в родильном доме на весь курс приема.
  • Не рекомендуется кормить ребенка грудью. Сразу после рождения ребенок переводится на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.
  1. Стадия ВИЧ-инфекции матери.
  2. Отсутствие профилактического лечения в период беременности.
  3. Многоплодная беременность.
  4. Длительный безводный период.
  5. Преждевременные роды.
  6. Самостоятельные роды.
  7. Кровотечения, аспирация в родах.
  8. Грудное вскармливание.
  9. Употребление инъекционных наркотиков, злоупотребление алкоголем во время беременности.
  10. Коинфекция (туберкулез, гепатит).
  11. Экстрагенитальная патология.
  1. Внимательно изучите выписку из родильного дома.
  2. Обратите внимание на: вакцинацию ребенка (вакцинация против гепатита В – проведена, БЦЖ не проведено); схему профилактического лечения Зидовудином (7 или 28 дней).
  3. Проверьте наличие сиропа Зидовудин у мамы и знает ли она о режиме и длительности приема препарата (2 раза в день из расчета 4 мг/кг на каждый прием, в течении 7 или 28 дней). Еще раз объясните маме, зачем его нужно принимать (профилактика ВИЧ-инфицирования новорожденного).
  4. Все дети, до уточнения ВИЧ-статуса, находятся под наблюдением педиатра СПИД центра, участкового педиатра и детского фтизиатра.
  5. Ребенок обследуется и получает лечение по поводу всех сопутствующих заболеваний, по месту жительства, на общих основаниях.
  6. Медицинскую документацию ребенка необходимо хранить отдельно в недоступном месте для других лиц и помнить, что информация о статусе ребенка и его родителей является строго конфиденциальной.
  7. После снятия ребенка с учета по ВИЧ-инфекции рекомендуется заменить его амбулаторную карту на новую, в которой будет отсутствовать информация о том, что ребенок состоял на учете в центре СПИДа.
Предлагаем ознакомиться:  Врожденный сифилис последствия инфекции

Для первого осмотра и обследования ребенка необходимо получить направление в региональный центр СПИДа в возрасте 1 месяц, где ему будет произведен забор крови на определение РНК ВИЧ методом ПЦР и на определение антител к ВИЧ методом ИФА. Дальнейшая тактика ведения ребенка зависит от полученных результатов исследования.

Отрицательный результат ПЦР Положительный результат ПЦР
  • ребенок наблюдается по месту жительства на участке;
  • вакцинируется на общих основаниях;
  • в 3, 6, 12 и 18 месяцев повторно посещает центр СПИДа;
  • в 18 месяцев при отрицательных результатах исследований ИФА и ПЦР ребенок снимается с учета. ВАЖНО: во время снятия ребенка с учета на руки матери выдается справка, подтверждающая, что ребенок здоров и в дальнейшем наблюдении и обследовании не нуждается.
  • повторное исследование через 2 недели, если получен положительный результат, значит – ребенок ВИЧ-инфицирован.
  • постановка ребенка на постоянный учет;
  • регулярное наблюдение у врача центра СПИДа, участкового педиатра и фтизиатра, как ВИЧ- позитивного ребенка.

Принципы и подходы к лечению ВИЧ-инфекции у детей

Терапия ВИЧ-инфицированных лиц подразумевает постоянный контроль иммунного статуса организма, профилактику и лечение возникающих вторичных инфекций, контроль над развитием новообразований. Зачастую ВИЧ-инфицируемым лицам требуется психологическая помощь и социальная адаптация. В настоящее время в связи со значительным распространением и высокой социальной значимостью заболевания в государственных и мировых масштабах осуществляется поддержка и реабилитация больных, расширяется доступ к социальным программам, предоставляющим больным медицинскую помощь, облегчающую течение и улучшающую качество жизни пациентов.

На сегодняшний день преимущественным этиотропным лечением является назначение препаратов, снижающих репродуктивные способности вируса. К антиретровирусным препаратам относятся:

  • НИОТ (нуклеозидные ингибиторы транскриптазы) различных групп: зидовудин, ставудин, залцитабин, диданозин, абакавир, комбинированные препараты;
  • НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, эфавиренз;
  • ингибиторы протеазы: ритонавир, саквинавир, дарунавир, нелфинавир и другие;
  • ингибиторы слияния.

При принятии решения о начале противовирусной терапии пациентам следует помнить, что применение препаратов осуществляется многие годы, практически пожизненно. Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения рекомендаций: своевременного регулярного приема лекарственных средств в необходимых дозировках, соблюдение предписанной диеты и строгое следование режиму.

Возникающие оппортунистические инфекции лечат в соответствии с правилами эффективной против вызвавшего их возбудителя терапии (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства). Иммуностимулирующая терапия при ВИЧ-инфекции не применяется, поскольку способствует ее прогрессированию, цитостатики, назначаемые при злокачественных образованиях, угнетают иммунитет.

Лечение ВИЧ-инфицированных включает общеукрепляющие и поддерживающие организм средства (витамины и биологически активные вещества) и методики физиотерапевтической профилактики вторичных заболеваний. Больным, страдающим наркоманией, рекомендуется лечение в соответствующих диспансерах. В связи со значительным психологическим дискомфортом, многие пациенты проходят длительную психологическую адаптацию.

Симптомы ВИЧ у детей:

  • увеличение размеров лимфатических узлов,
  • замедленное физическое развитие и потеря массы тела,
  • поражения кожных покровов и слизистых оболочек (рецидивирующий кандидоз, простой герпес),
  • поражение ЦНС,
  • дисфункция дыхательной системы (пневмония, микозы),
  • дисфункция ЖКТ (тошнота, рвота),
  • головные боли,
  • увеличение печени и селезенки,
  • неврологические нарушения.

Состоит в проведении специфической антиретровирусной и поддерживающей терапии. Лечение направлено на снижение вирусной нагрузки в организме пациента, профилактику либо устранение оппортунистических заболеваний.

Ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные) ингибитор протеазы

ВИЧ-инфицированные женщины имеют право родить ребенка, но в период беременности им рекомендовано употребление схемы антиретровирусных препаратов. Они снижают вероятность заражения плода до минимума.

Никакие антисептические средства не способны уничтожить вирус. Роды естественным путем назначаются при одновременном наличии 2-х условий – низкая вирусная нагрузка и прием антиретровирусных препаратов.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

■ стадии ВИЧ-инфекции;

■ уровня лимфоцитов CD4;

■ количества вирусных копий;

■ срока беременности.

■ на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной нагрузке более 100 тыс. копий в 1 мл;

■ на стадии 3А и 4А при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при вирусной нагрузке более 100 тыс. копий в 1 мл;

■ на стадии 4В независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

Если лечение проводится в первые 14 недель беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии.

Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 недели.

Наступление беременности на фоне проводимого лечения

При наступлении беременности на фоне проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия ЛС, применяемых на ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяется исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия ЛС на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень лимфоцитов CD4 составляет не менее 200 клеток в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13-й недели беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных ЛС следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена ЛС после задержки менструации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

Профилактическое лечение

В настоящее время в мире применяются несколько схем профилактического лечения с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.

Протокол 076

Протокол 076 предусматривает предупреждение передачи на всех трех стадиях, когда возможна передача ВИЧ (уровень доказательности А).

Предупреждение трансплацентарной передачи вируса:

Зидовудин внутрь 100 мг 5 р/сут или 200 мг 3 р/сут, начиная с 14—34-й нед беременности до родов. 

Предупреждение инфицирования ребенка при прохождении через естественные родовые пути матери:

Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения. В/в инфузия во время родов позволяет быстро достичь необходимой концентрации в крови новорожденного, что очень важно, учитывая контакт ребенка с большим количеством инфицированной крови и других секретов матери.

Назначение зидовудина новорожденному производится с целью дальнейшего снижения риска развития у него ВИЧ-инфекции, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родового акта и непосредственно родоразрешения: Зидовудин, сироп, внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, начиная с 8-го часа после рождения, 6 нед. 

Критерии отбора ВИЧ-инфицированных беременных для проведения протокола 076:

■ беременность 14—34 недели;

■ отсутствие ранее проводимого антиретровирусного лечения;

■ отсутствие клинических показаний к проведению антиретровирусной терапии в антенатальном периоде;

■ количество лимфоцитов CD4 более 200 в 1 мкл крови;

■ отсутствие в анамнезе в/в потребления наркотических средств.

Проводится короткий курс терапии зидовудином:

A   Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, начиная с 36-й нед беременности

A   Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч,

во время родов. Новорожденным рекомендуется искусственное вскармливание.

Комбинированная химиопрофилактика антенатального ВИЧ-инфицирования матери:

Зидовудин внутрь 300 мг 2 р/сут, с 38-й нед беременности до родов

Ламивудин внутрь 150 мг 2 р/сут, с 38-й нед беременности до родов. Новорожденным:

Ламивудин внутрь 4 мг/кг 2 р/сут, 1 нед

Зидовудин внутрь 2 мг/кг 4 р/сут, 1 нед.

Схемы, разработанные для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации

Химиопрофилактику начинают при сроке беременности не менее 14 недель (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта).

Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза): Зидовудин внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. При непереносимости зидовудина: Фосфазид внутрь 200 мг 3 р/сут, на весь срок беременности. 

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов в РФ разработаны несколько схем химиопрофилактики:

Зидовудин в/в 2 мг/кг/ч в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч непрерывно до родоразрешения или

Невирапин внутрь 200 мг, однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращается до завершения родов).

Cхема применения зидовудина рекомендуется преимущественно пациенткам, не получавшим его в период беременности, а также пациенткам, ранее получавшим невирапин.

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы, которые рекомендуются при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем:

Зидовудин внутрь 300 мг каждые 3 ч, от начала родовой деятельности до родоразрешения или

Фосфазид внутрь 600 мг при начале родовой деятельности, далее 400 мг каждые 4 ч (если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить).

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

При проведении химиопрофилактики проводятся контрольные обследования, цель которых:

■ оценка соблюдения беременной режима приема ЛС;

■ оценка безопасности (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);

■ оценка течения ВИЧ-инфекции;

■ выявление показаний к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 недели, второе — через 4 недели после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 недели.

Все обследования включают в себя консультирование пациентки и физикальное обследование.

При каждом контрольном обследовании должен проводиться анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 недели до предполагаемого срока родов проводят определение уровня лимфоцитов CD4.

Через 4 и 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели до предполагаемого срока родов рекомендуется провести определение вирусной нагрузки.

При выявлении уровня лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мкл или вирусной нагрузки более 30 тыс. копий в 1 мкл рекомендуется повторить эти исследования через 2 недели и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Эту терапию необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Для большинства антиретровирусных ЛС не доказана безопасность для плода при применении в первые 13 недель беременности.

Отсутствие токсического влияния на развитие плода в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что залцитабин, индинавир и ифавиренц потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичным для плода является ифавиренц.

Наиболее частым из тяжелых осложнений терапии зидовудином является анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения.

Ошибки и необоснованные назначения

Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие ифавиренц, индинавир.

Если лечение уже проводится этими средствами, их необходимо заменить на аналоги.

Прогноз

Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3—4 раза. Тем не менее предупредить инфицирование ребенка в 100% случаев в настоящее время невозможно.

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11— 13 лет.

Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как другие живут 15—20 лет и более.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Как рассказать ребенку, что у него ВИЧ?

К сожалению, ВИЧ стал частью жизни вашего ребенка. Он имеет право знать о том, что происходит в его организме, чтобы правильно бороться с инфекцией. Ваша задача – дать ребенку представление о ВИЧ, используя понятные для него определения.

Несколько рекомендаций:

  • будьте честны,
  • отвечайте на все вопросы,
  • не останавливайтесь на негативных моментах.

Дайте ребенку понять, что вы будете рядом в любой ситуации. Ваша поддержка и забота для него – лучшее лекарство!

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофилактики — предотвращение инфицирования ребенка.

■ оценка соблюдения беременной режима приема ЛС;

■ оценка безопасности (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);

■ оценка течения ВИЧ-инфекции;

■ выявление показаний к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 недели, второе — через 4 недели после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 недели.

Все обследования включают в себя консультирование пациентки и физикальное обследование.

При каждом контрольном обследовании должен проводиться анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 недели до предполагаемого срока родов проводят определение уровня лимфоцитов CD4.

Через 4 и 12 недель химиопрофилактики и за 4 недели до предполагаемого срока родов рекомендуется провести определение вирусной нагрузки.

При выявлении уровня лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мкл или вирусной нагрузки более 30 тыс. копий в 1 мкл рекомендуется повторить эти исследования через 2 недели и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Для большинства антиретровирусных ЛС не доказана безопасность для плода при применении в первые 13 недель беременности.

Отсутствие токсического влияния на развитие плода в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что залцитабин, индинавир и ифавиренц потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичным для плода является ифавиренц.

Наиболее частым из тяжелых осложнений терапии зидовудином является анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector