Диагностические исследования Импотенция

Анамнез сексуальной жизни

В этот анамнез должны быть включены сведения о предыдущих и текущих сексуальных отношениях, описание текущего эмоционального состояния, как начиналась и сколько длится импотенция, какими были предыдущие консультации и лечение.

Подробно должны быть описаны ригидность и длительность эрекции, как при сексуальном возбуждении, так и самопроизвольной утренней эрекции, а также возникающие проблемы при сексуальном возбуждении, эякуляции и оргазме.

На помощь врачу урологу-андрологу может прийти анкетирование (в частности Международный индекс эректильной функции), позволяющее оценить состояние всех сексуальных функций (эрекции, оргазма, эякуляции, полового влечения, полового акта и общую удовлетворенность сексуальной жизнью), а также определить возможные эффективные методы лечения.

При жалобах пациента на нарушения сексуальных функций высок шанс наличия заболевания сердечно-сосудистой системы. Установлено, что существует четкая связь сексуальной активности с факторами риска для сердечно-сосудистой системы.

Деление на группы по степени сердечнососудистых рисков

Группа низкого риска Группа промежуточного риска Группа высокого риска
Отсутствие симптомов < 3 факторов риска ишемической болезни сердца (за исключением пола) 3 и более факторов риска ишемической болезни сердца (за исключением пола) Аритмии высокого риска
Слабовыраженная устойчивая стенокардия (выявлена и/или проведено лечение) Устойчивая стенокардия умеренной тяжести Неустойчивая или рефрактерная стенокардия
Перенесенный ранее неосложненный инфаркт миокарда Недавно перенесенный инфаркт миокарда (>2 <6 нед)
Дисфункция левого желудочка сердца/застойная сердечная недостаточность (NYHA класс I) Дисфункция левого желудочка сердца/застойная сердечная недостаточность (NYHA класс II) Дисфункция левого желудочка сердца/застойная сердечная недостаточность (NYHA класс III — IV)
После успешной коронарной реваскуляризации Некардинальные последствия атеросклероза (напр, инсульт, сосудистое заболевание) Гипертрофическая обструктивная и другие кардиомиопатии
Контролируемая гипертония Неконтролируемая гипертония
Слабовыраженный клапанный порок Клапанный порок умеренной или средней тяжести

Врач также может определить риск сексуальной деятельности у большей части пациентов по их возможностям переносить физические нагрузки. 

Схема определения степени сексуальной активности при эректильной дисфункции в зависимости от кардиального риска

Ригидность пениса и ночная тумесценция

Определение ригидности пениса и ночной тумесценции необходимо выполнять в течение, как минимум, 2 ночей. При возникновении эрекции и ригидности пениса на уровне не менее 60% и сохранении такого состояния на протяжении 10 и более минут можно сделать вывод о сохранности эректильного механизма.

Эта процедура назначается всем больным с жалобами на нарушение эрекций. С помощью плетизмографического датчика можно попытаться зафиксировать непроизвольные эрекции, в норме возникающие во сне. Этот тест помогает дифференцировать больных с импотенцией, первично обусловленной психологическими факторами, у которых во сне возникают нормальные эрекции, от больных с органической импотенцией, у которых наблюдаются неполноценные ночные эрекции.

В норме эрекции возникают ночью 3—4 раза и продолжаются по 30—45 мин, при этом длина окружности полового члена увеличивается более чем на 2 см. Неполноценные ночные эрекции длятся не более 7,5—15 мин, увеличение длины окружности составляет менее 2 см.

Этот метод не совсем точен, потому что он регистрирует окружность полового члена, а не его ригидность, поэтому эпизоды эрекции с хорошей ригидностью, но недостаточным увеличением окружности не фиксируются.

Гладкая мускулатура кавернозных тел и стенки артерий и артериол выполняют основную функцию в процессе эрекции и в процессе детумесценции – спад эрекции после эякуляции или вследствие причин, помешавших естественному окончанию полового акта. В спокойном состоянии гладкая мускулатура пениса находится под влиянием симпатических нервных окончаний. В момент сексуального возбуждения или стимуляции пениса импульсы, передаваемые по парасимпатическим нервным волокнам, вызывают выделение нейромедиаторов эрекции, наступает кровенаполнение пещеристых тел. Этот сложный химический процесс проходит при обязательном участии оксида азота. Вначале происходит релаксация и расслабление гладкой мускулатуры, что в свою очередь способствует беспрепятственному кровенаполнению. Увеличиваясь в размере от поступающей артериальной крови, пещеристые тела частично блокируют отток венозной крови. Из-за разницы в объеме притока и оттока крови внутрикавернозное давление увеличивается, что способствует развитию ригидной эрекции.

Непосредственно после эякуляции, прекращения сексуальной стимуляции или по иным причинам начинается обратный процесс – детуменсценция. После активации синаптических структур в кровь выделяются такие нейромедиаторы как норадреналин и нейропептид.

Оба этих процесса контролирует средняя преоптическая зона коры головного мозга, в целом же сексуальную активность и сексуальное поведение мужчины зависит от концентрации допаминоподобных веществ, обладающих стимулирующим действием, и сератониноподобных, которые обладают подавляющим действием. Нарушения в каком-либо звене всего процесса могут привести к импотенции.

Предлагаем ознакомиться:  Импотенция органического происхождения Лечение потнеции

Физикальное обследование

Осмотр должен производиться каждому пациенту с эректильной дисфункцией.

  • Общий осмотр — оценивается телосложение и выраженность вторичных половых признаков, также стоит обратить внимание на признаки нарушения функции щитовидной железы: изменения частоты пульса, выпадение волос, изменения кожи, глазные симптомы.
  • Осмотр наружных половых органов — позволяет выявить наличие деформаций полового члена (болезнь Пейрони. Врожденная деформация), состояние органов мошонки. Ректальный осмотр позволяет  выявить болезненность, увеличение простаты, заподозрить рак.
  • Измерение артериального давления и пульса  — показано при отсутствии данных за последние 3-6 месяцев.

Иногда целесообразно провести формальное психологическое обследование больного, жалующегося на нарушение эрекций; это в особенности рекомендуется в следующих случаях: если данные анамнеза наталкивают на мысль о причинной, психологической связи (ситуационная импотенция);

если больной ранее перенес психические расстройства; если налицо нарушения психики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувства вины или стыда; когда больной высказывает желание подвергнуться такому обследованию.

Схема диагностического подхода у больного с импотенцией

По возможности желательно присутствие партнерши больного хотя бы некоторое время при беседе с врачом, это  позволит получить более достоверную информацию о половой жизни больного. Выяснилось, что это также облегчает дальнейшую психотерапию.

Исследование психического состояния может сыграть важную роль в успешном лечении и половой реабилитации даже больных, леченных по поводу органической импотенции, в частности после реконструктивных операций и на фоне эндокринной терапии.

Все пациенты подвергаются физикальному обследованию для определения, в каком состоянии находятся мочеполовая, эндокринная, сердечнососудистая и нервная системы. При таком обследовании возможно выявление скрытых заболеваний, например, болезни Пейрони, доброкачественной гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) или рака простаты, либо признаков и симптомов, свидетельствующих об андрогенной недостаточности (уменьшенный размер яичек, перемены во вторичных половых признаках, сниженное половое влечение, резкие смены настроения).

У пациентов старше 40 лет необходимо проведение ректального обследования. Должно быть измерено артериальное давление и частота сердечных сокращений, если этого не делали на протяжении последних 3–6 мес. Особое внимание должно быть уделено пациентам, имеющим сердечнососудистые заболевания.

Определение психического состояния

При подозрениях на психические заболевания пациента необходимо направить к сексологу. Мужчинам моложе 40 лет, имеющим длительно протекающую первичную эректильную дисфункцию, визит к сексологу может дать эффект еще до выполнения каких-либо обследований для выявления органических нарушений.

При импотенции следует обязательно исследовать подчревно-пещеристое артериальное русло. Адекватность тазового кровотока обычно оценивается неинвазивно с помощью доплеровской эхографии артерий полового члена.

Для этого стандартный доплеровский датчик в 9,5 кГц помещается на каждую из артерий пещеристых тел. Манжетка шириной 2,5 см накладывается на основание полового члена и измеряется окклюзионное систолическое давление в его артериях;

оно сравнивается с системным окклюзионным давлением в плечевой артерии и, таким образом, устанавливается сравнительный пенисно-брахиальный индекс (ПБИ). ПБИ в покое позволяет выявить градиент артериального давления при стенозировании артерий почревно-пещеристого русла.

Так как в состоянии покоя ПБИ недостаточно чувствителен, определяют также ПБИ у больных в динамике или при выполнении ими физической нагрузки. В последнем случае при подозрении на тазовый синдром «обкрадывания» проводят физическую нагрузку ягодичных мышц в течение 3—5 мин.

Достоверное снижение ПБИ при нагрузке подтверждает диагноз синдрома «обкрадывания». Это снижение объясняется феноменом перераспределения кровотока в тазовых артериях при нагрузке: вместо того чтобы поступать в подчревно-пещеристое артериальное русло с высоким сопротивлением, кровоток переключается в ягодичные артерии с более низким сосудистым сопротивлением.

Феномен перераспределения также подтверждается измерением температуры в мочеиспускательном канале во время физической нагрузки. Температура в уретре почти полностью соответствует температуре в пещеристых телах, в особенности если жесткий температурный датчик для измерения температуры внутри уретры поместить рядом с наиболее крупным пещеристым телом.

баллонной ангиопластике, макро- или микрохирургической реконструкции сосудов. Не следует проводить артериографию внутренней срамной артерии только с диагностической целью, если не предполагается проводить восстановление проходимости сосудов.

Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотенцией должен включать измерение концентрации в плазме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролактина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают снижение либидо.

Более полный объем оценки возможных нарушений может включать исследование альтернативных путей метаболизма тестостерона, например, уровня эстрона, и метаболитов тестостерона— дигидротестостерона, эстрадиола и несвязанной фракции тестостерона (свободный тестостерон).

При неудовлетворительных результатах скрининг-тестов можно провести обследование в эндокринологическом стационаре. Оно включает определение содержания всех фракций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола;

сбор суточной мочи для определения уровня 17-кетостероидов, свободного кортизола и креатинина; политомографию турецкого седла; компьютерную томографию и исследование полей зрения; пробу со стимуляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влиянием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Предлагаем ознакомиться:  Почему снизилась потенция у мужчины после антибактериальных средств

Лабораторная диагностика

Выявление нарушений гипоталамо-гонадо-гипофизарной системы – выполняется при подозрении на гипогонадизм или возрастной андрогенный дефицит.

Определение уровня тестостерона проводиться в утренние часы (с 8 до 11-00). Наиболее достоверным показателем является уровень свободного тестостерона. Его расчет основан нна определении уровня общего тестостерона и уровня глобулина, связывающего половой гормон – ГСПГ Показатели общего тестостерона, особенно в пожилом возрасте, не в полной степени отражают андрогенную насыщенность. Однако определение ГСПГ не доступно в большинстве лабораторий.

При низких значениях тестостерона необходимо повторное исследование крови с определением уровня пролактина, фолликуло-стимулирующего и лютеинизирующего гормонов. У пациентов старше 50 дет показано определение уровня ПСА.

Определение уровня глюкозы и липидов – анализ необходим для выявления сахарного диабета и гиперлипидемии, выполняется в случае отсутствия данных за последние 12 месяцев.

Инструментальные методы обследования

Поскольку и нструментальные методы обследования часто инвазивны должны быть четко определены показания к их проведению. Пациент должен быть полностью информирован о целесообразности инструментальных методов и их возможных последствиях.

Интракавернозный тест и эходопплерография сосудов полового члена –позволяет оценить сосудистый аппарат полового члена. Тест считается положительным при возникновении эрекции через 10 минут после интракавернозного введения вазоактивного препарата.

Иногда дополнительно используется визуально-эротическая стимуляция. Тест необходимо дополнять эходопплерографией полового члена с измерением основных показателей кровотока: пиковое значение систолической скорости более 30 см/сек и показатели индекса резистентности более 0,8 обычно расцениваются как нормальные значения.

Наблюдение за пациентом продолжают в течение часа с оценкой эрекции через 10, 20, 30 и 60 минут, при этом необходимо измерение артериального давления. При нормальных показателях допплеровского сканирования нет необходимости в дополнительных сосудистых исследованиях.

Препаратом выбора для интракавернозного введения является простагландин Е1 (альпростадил). Препарат выпускается в ампулах 10 и 20 мкг, под торговыми названиями Каверджект (Pharmacia) и Эдекс (Schwarz Pharma).

  • неврологическая патология (рассеяный склероз, травмы позвоночника с повреждением спинного мозга и таза) – 5 мкг альпростадила;
  • стандартная доза – 10 мкг;
  • при наличии тяжелого органического поражения (например, при сахарном диабете) – вводят 20 мкг альпростадила.

Селективная пенильная артериография — в настоящее время применяются только перед реконструктивной сосудистой операцией.

Кавернозография – используется для визуализации путей патологического венозного оттока. Данный метод исследования применяется перед оперативным лечением венозной недостаточности полового члена.

Специальные инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы – при подозрение на наличие эндокринного заболевания.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография – для исследования турецкого седла при подозрении на опухоль гипофиза.

Нейро-физиологические тесты: виброметрия, исследование бульбокавернозного рефлекса, кавернозная электромиография – применяются крайне редко для точной диагностики нейрогенной эректильной дисфункции.

Контроль ночных туменисценций при помощи аппарата «Rigiscan» — ранее являлся «золотым стандартом» в выявлении органической эректильной дисфункции, но утратил значение после появления интракавернозного теста.

Лабораторные исследования должны проводиться у всех пациентов, имеющих жалобы и факторы риска. Всем пациентам необходимо пройти анализ уровня глюкозы и липидного состава крови натощак, в случае, если это не делалось за последний год.

Утренняя порция крови подвергается анализу на уровень общего тестостерона. Однако, следует учитывать, что анализы на уровень биодоступного или свободного тестостерона предпочтительнее анализов на общий тестостерон, поскольку с их помощью легче установить диагноз гипогонадизма.

Если есть к этому показания, то для выявления рака предстательной железы необходимо проведение дополнительных тестов, например, на простатспецифический антиген. Низкий уровень тестостерона требует проведения дополнительного гормонального тестирования, например, для определения уровней пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона.

На рисунке представлена схема минимальной диагностической оценки (базового обследования) пациентов с эректильной дисфункцией.  

Оценка неврологического статуса

Больным с жалобами на нарушение эректильной функции следует обязательно проводить неврологическое обследование, в особенности если они перенесли неврологические расстройства или в анамнезе есть указания на патологию нервной системы.

Первой неврологической пробой является определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура проводится с помощью биотезиометра; она недорогостоящая, совершенно безболезненная, дает количественную информацию и воспроизводимые результаты.

Обнаружено, что отклонения в чувствительности к вибрации — раннее проявление периферической нейропатии. На головку и посередине полового члена справа и слева помещают датчики. Больного просят отметить, когда он почувствует вибрацию, и постепенно амплитуду колебаний увеличивают.

Исследование проводится несколько раз до тех пор, пока не будут получены воспроизводимые результаты. Эта проба сопряжена с минимальной стимуляцией нервов и поэтому ее можно считать более достоверным свидетельством периферической сенсорной нейропатии в системе срамного нерва.

Предлагаем ознакомиться:  Импотенция от онанизма и ее лечение

Другие методы неврологического исследования включают электромиографию мышц промежности, определение рефрактерное™ крестцовых нервов, а также регистрацию потенциалов головного мозга при раздражении наружных половых органов.

Электромиография мышц промежности заключается в введении тонкого стерильного концентрического игольчатого электрода в луковично-губчатую мышцу. С помощью этого электрода записывают электромиограммы мышц промежности в покое и при сокращении;

при нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромиографическая картина.При определении рефрактерности крестцовых нервов головку или тело полового члена подвергают электрической стимуляции, и вызванные рефлекторные сокращения мышц промежности регистрируются с помощью электромиографии.

За один сеанс проводится от 16 до 32 циклов стимуляций. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть использованы для объективной оценки крестцовых сегментов S2, S3 и S4 при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.

Импотенция на фоне патологии верхнего моторного нейрона может оцениваться при помощи соматосенсорных вызванных потенциалов дорсального нерва полового члена. Во время этой процедуры правая или левая часть тела полового члена подвергается периодической стимуляции.

Вызванные потенциалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается получить воспроизводимые показатели рефрактерности, соответствующие нейронам спинного мозга и нейронам первичной корковой чувствительной зоны.

Кроме того, иногда удается дать оценку состояния таламокортикального синапса. Таким образом, соматосенсорные вызванные потенциалы дорсального нерва полового члена могут обнаружить время периферического и центрального проведения.

Нарушения периодов латентности синапсов могут указывать на местное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути. Анамалии этого пути далеко не всегда обусловливают развитие неврогенной импотенции, скорее они указывают на ее существованиие.

Сопоставление данных объективного неврологического обследования с результатами других исследований эректильной функции позволяет более точно определить импотенцию неврогенного происхождения.

 
Группа невысокого риска

В эту категорию попадают пациенты, не имеющие существенного сердечно-сосудистого риска, связанного с сексуальной активностью. Это, как правило, бессимптомные пациенты, способные к выполнению физических упражнений средней интенсивности, при которых затраты энергии составляют 6 или более «метаболических эквивалентов в спокойном состоянии».

В соответствии с последними данными о потребностях в физических нагрузках, связанных с сексуальной деятельностью, пациентам этой группы не требуется проведение обследования сердца перед тем, как начать лечение импотенции.

Обзор диагностических исследований

Систематизированный интегральный подход к диагностике включает оценку сосудистой, неврологической, эндокринной и психологической сфер, а также оценку ночных эрекций (ОНЭ). Все эти исследования используются для оценки состояния специфических физиологических механизмов, управляющих процессом эрекции.

Структура типичного обследования больного импотенцией может включать ряд стадий. Первоначальное обследование заключается в тщательном сборе анамнеза и проведении физикального обследования. После того как выяснен основной тип нарушения эрекций, проводят несколько скрииинг-тестов.

Первый может включать ОНЭ, доплеровскую эхографию полового члена, измерение температуры в пещеристых телах, определение порога чувствительности к вибрации, а также эндокринологические исследования системы гипоталамус — гипофиз — гонады.

Если в одной из перечисленных областей обнаружена патология, проводятся более специфические анализы с целью ее уточнения. Например, если у больного выявлена сосудистая патология, подтвержденная результатами ОНЭ и предполагается микрохирургическая реваскуляризация, следует сделать селективную артериографию срамной артерии.

Если результаты проб ОНЭ и определения порога чувствительности к вибрации указывают на отклонения от нормы, следует назначить больному дополнительные неврологические исследования из упоминавшихся ранее.

Если при этом выявлена неврологическая патология, не замеченная во время клинического осмотра, ее можно далее исследовать с помощью компьютерной томографии, электроэнцефалографии или миелографии. Если замечены отклонения от нормы в результатах эндокринологических скрининг-тестов и ОНЭ, следует провести более полное эндокринологическое обследование (см. описание выше).

Группа с высоким риском

Для пациентов этой группы характерны довольно серьезные расстройства работы сердечно-сосудистой системы и/или нестабильная сексуальная активность и существенный риск. Большая часть пациентов этой группы имеют умеренные или значительные заболевания сердца, поэтому их необходимо направлять на обследование сердечно-сосудистой системы.

Сексуальная активность таких пациентов должна быть прекращена до получения стабильного состояния сердечно-сосудистой системы в результате лечения, либо до получения заключения кардиолога о безопасности сексуальной активности такого пациента.

Тест на интракавернозную инъекцию

Этот тест не дает возможности полностью определить васкулярный статус. Положительный результат теста — это жесткость пениса (невозможность его согнуть), которая возникает спустя 10 мин после инъекции и длится 30 мин.

Такая реакция свидетельствует о функциональной, но необязательно о физиологичной эрекции, так как при веноокклюзионной дисфункции и венозной недостаточности последняя также может возникать. Положительный результат интракавернозной инъекции говорит об эффективности этого метода для пациента.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector