Классификация рака простаты по шкале Глисона и системе ТНМ

Общая информация

Краткое описание

                                                                                      Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

 

Рак предста́тельной железы́ (рак проста́ты, карцино́ма проста́ты, карцино́ма предста́тельной железы́; англ. prostatic cancer, лат. adenocarcinoma prostatica) — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных элементов предстательной железы [1,2].  

Название протокола: Рак предстательной железы.
Код протокола:
Код МКБ-10:
С.61 – Злокачественное новообразование предстательной железы
Сокращения, используемые в протоколе:

АДТ                       андроген депривационная терапия
в/в                          внутривенно
в/м                          внутримышечно
ВИЧ                       вирус иммуно-дефицита человека
ВСМП                    высокоспециализированная медициснская помощь
Гр                            Грэй
ГТ                           гормонотерапия
ДЛТ                        дистанционная лучевая терапия
Ед                           единицы
ИМТ                         индекс массы тела
КРРПЖ                   кастрат-резистентный РПЖ
КТ                          компьютерная томография
ЛГРГ                      лютеинизирующий гормон – рилизинг гормон
ЛДГ                         лактат-дегидрогеназа
ЛТ                           лучевая терапия
мг                           миллиграмм
мл                           миллилитр
мтс                        метастаз
МРТ                       магнитно-резонансная томография
НПВС                    нестероидные противовоспалительные средства
п/к                          подкожно
ПЖ                        предстательная железа
ПРИ                        пальцевое ректальное исследование
ПСА                        простат – специфический антиген
ПЭТ                       позитронно – эмиссионная томография
РПЖ                       рак предстательной железы
РПЭ                       радикальная простатэктомия
СМП                      специализированная медициснская помощь
СОД                        суммарно – очаговая доза
СОЭ                        скорость оседания эритроцитов
ТЛАЭ                    тазовая лимфаденэктомия
ТРУЗИ                   трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР ПЖ                трансуретральная резекция предстательной железы
УД                          уровень доказательности
УЗИ                         ультразвуковое исследование
ФГДС                     фиброгастродуоденоскопия
с-г                            cancer (рак)
PSADT                    время удвоения ПСА
Per os                      перорально
Phi                           prostate health index – индекс здоровья простаты
RW                          реакция Вассермана
TNM                        Tumor Nodulus Metastasis – международная классификация стадий злокачественных новообразований

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, урологи, радиологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью ( ) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный ( ) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное ( ) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким ( ) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки ( ).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки ( или ), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

 

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы:
      1. Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. – М.: АБВ-Пресс, 2011. 934 с. – ISBN 978-5-903018-23-9;
      2. Онкоурология. Национальное руководство / Под ред. В. И. Чиссова, Б. Я. Алексеева, И. Г. Русакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 688 с. – ISBN 978-5-9704-2181-9;
      3. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2009;
      4. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009;
      5. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Prostate Cancer, 2015г;
      6. NCCN Guidelines, Prostate cancer / Version I.2015 (www.nccn.org/patients);
      7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению РПЖ. Ассоциация онкологов России, Москва 2014г;
      8. Журнал Онкоурология 2005г-2011г. Ежеквартальный научно-практический журнал.
      9. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response totreatment in solid tumors (RECIST Guidelines) // J Natl Cancer Inst. 2000. v. 92 p. 205–16.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных

1. Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии;
2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра  онкоурологии;
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии;
4. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.










Эпидемиология

— одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний в структуре злокачественных новообразований.

Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в развитых странах Океании, Европы и Северной Америки.

В Российской Федерации в последние годы отмечен беспрецедентный рост числа выявляемых ежегодно больных, и их количество в 2009 г. составило 25 215 человек.

Темпы прироста за последние 10 лет составили 130,57%, а смертности — 40,72%. Социальную значимость проблемы подчеркивает высокий показатель затрат на лечение: в европейских странах уже в первый год лечения он составляет от 100 до 385 млн евро.

Среди наиболее распространенных злокачественных новообразований РПЖ с медианой затрат на одного больного 34 500 долларов в США занимает второе место после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого, колоректальный рак и другие нозологические формы.

Классификация рака предстательной железы

Клиническая классификация.
Международная гистологическая классификация рака предстательной железы [3,4].
Гистологическая классификация:
Выделяют следующие гистологические типы РПЖ;
·                   Аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, крибриформная, солидная или трабекулярная и прочие);
·                   Переходно-клеточный рак;
·                   Плоскоклеточный рак;
·                   Саркомотоидный;
·                   Недифференцированный рак.
Рак железистой структуры (аденокарцинома) является наиболее распространенным. На его долю приходится 90%  всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы.
Гистопатологическая градация (дифференцировка по шкале Глиссон): Применима только для аденокарцином.
Соответствие между показателем суммы по Gleason и степенью дифференцировки аденокарциномы (G):
·                   Gleason Х — дифференцировка опухоли по Глисону не может быть оценена
·                   Gleason score 2–6 – высокодифференцированная аденокарцинома (незначительная клеточная анаплазия) G1;
·                   Gleason score 7 – умеренно-дифференцированная аденокарцинома (умеренная клеточная анаплазия) G2;
·                   Gleason score 8–10 – низкодифференцированная/недифференцированная аденокарцинома (выраженная клеточная анаплазия) G3–4.
Классификация Международного противоракового союза по системе TNM (2009г) [4,5]:
TNM – классификация;
Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.
Т – первичная опухоль:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 –  первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами;
Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гисто­логическом исследовании  и составляет менее 5% резеци­рованной ткани;
Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гисто­логическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани;
Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспе­цифического антигена);
Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу (но не за ее пределы);
Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше;
Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли;
T2c – опухоль поражает обе доли;
Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с;
Т3 – опухоль  распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
Т3а –  опухоль распространяется за пределы капсулы  (одно- или  двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря;
Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек (или оба пузырька).
Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3;
Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, прямую кишку, мочевой пузырь, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку;
N – регионарные лимфатические узлы:
Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, рас­положенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;
N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах;
Примечание. Метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1mi.
М – отдаленные метастазы:
МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
М1 – отдаленные метастазы;
M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов;
M1b – поражение костей;
M1c – другие локализации отдаленных метастазов.
В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания (таблица 1).
Таблица 1. Распределение по стадиям [3]
Стадия T N M ПСА Показатель Глиссона
I T1а-с
Т2а
N0 M0 ПСА<10 ≤6
IIА T1а-с
T1а-с
T2а,b
N0
N0
N0
M0
M0
M0
ПСА<20
ПСА≥10<20
ПСА≥10<20
7
<6
≤7
IIВ T2c
Т1-2
Т1-2
N0
N0
N0
M0
M0
M0
Любой
ПСА≥20
любой
Любой
Любой
≥8
III T3а-b N0 M0 любой любой
IV T4
любая T
любая T
N0
N1
любая N
M0
M0
M1
Любой
Любой
любой
Любой
Любой
любой

 
Для оценки группы риска в клинической практике, а также вероятности прогрессирования заболевания после проведенного радикального лечения (лучевой терапии) наиболее часто используемой является классификация D’Amico с соавт. (таблица 2).
Таблица 2  Классификация по  D’Amico [1.5.6]:

Группа риска Клиническая стадия ПСА, нг/мл Сумма баллов по Глисону Вероятность метастатического поражения лимфоузлов Безрецидивная выживаемость
Низкий
(наличие всех факторов)
Т1-Т2а <10 2-6 < 5% 70-90%
(10 лет)
Промежуточный
(наличие одного из факторов)
Т2в-Т2с 10-20 7 5-15% 60-75%
(10 лет)
Высокий
(наличие одного из факторов)
Т3а >20 8-10 16-49% 43-60%
(10 лет

 
При первичной диагностике РПЖ и проведении стадирования больных следует стратифицировать по группе риска, ожидаемой продолжительности жизни и наличию или отсутствию симптомов заболевания. Данная стратификация критически важна для планирования дальнейшей терапевтической концепции. Так, у больных с ожидаемой продолжительностью жизни < 5 лет и отсутствием симптомов заболевания проведение дальнейшей активной терапии может быть отложено. При наличии РПЖ с высоким риском прогрессии оправдана концепция мультимодальной терапии.
Стадирование РПЖ:
Стадирование РПЖ осуществляют путем оценки основных категорий распространенности опухоли согласно системе TNM.
Для оценки распространенности первичной опухоли (категория Т) используют следующие методы:
·                   ПРИ;
·                   Определение уровня ПСА сыворотки;
·                   МРТ – рекомендован для оценки местной распространенности процесса как основной метод;
·                   ТРУЗИ, включая экспериментальные методы (гистосканинг, эластография);
Для оценки состояния тазовых лимфатических узлов (категория N) используют (следует оценивать только в случае планирования потенциально радикального метода лечения):
·                   КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
·                   УЗИ малого таза;
·                   Лимфография, лимфосцинтиграфия;
·                   Тазовая лимфаденэктомия.
Для выявления отдаленных метастазов (категория М) используют:
·                   обзорная рентгенография или КТ легких;
·                   радиоизотопное сканирование костей скелета;
·                   КТ органов брюшной полости;
·                   МРТ, включая МРТ всего тела;
·                   ПЭТ (по показаниям).

Предлагаем ознакомиться:  Настойка боярышника при простатите - Про потенцию и простатит

В настоящее время общепринятой классификацией служит TNM рака предстательной железы в редакции 2009 г., которая представлена в табл. 1-1.

Таблица 1-1. Классификация TNM рака предстательной железы

В прогностической классификации (табл. 1-2) учитывают стадию noTNM, уровень простатоспецифического антигена (ПСА) и сумму баллов но Глисону (см. ниже).

Таблица 1-2. Прогностическая классификация

Примечание: если нет данных об уровне ПСА либо сумме баллов по Глисону, прогностическую группу определяют на основании стадии сТ (буква «с» обозначает дооперационную оценку стадии опухоли) и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глисону).

Степень дифференцировки РПЖ обычно оценивают по системе, предложенной Д. Глисоном. Сумма баллов по Глисону служит наиболее распространенной системой стадирования аденокарциномы предстательной железы. В ее основу положено строение желез при микроскопии под малым увеличением.

Степень дифференцировки определяют по двум основным гистологическим структурам: преобладающей, то есть занимающей наибольшую площадь, и второй по величине. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании морфологического материала (материала толстоигольной биопсии или послеоперационного материала). Цитологические препараты для данного исследования не подходят.

Сумму баллов по Глисону определяют сложением баллов (по 5-балльной шкале) двух самых характерных участков биоитата опухоли. Сумма баллов по Глисону может варьировать от 2 до 10, где 2 обозначает наименее агрессивную опухоль, а 10 — наиболее агрессивную.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   Общий анализ крови;·                   Общий анализ мочи;

·                   Биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);·                   Определение общего ПСА в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;·                   Рентгенологическое исследование легких;

·                   Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, амилаза, прямой и непрямой билирубина);·                   Коагулограмма (время свертывания, протромбиновое время, МНО, протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, этаноловый тест антитромбин);

·                    Определение общего ПСА, свободного ПСА, про-ПСА в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;·                   Определение тестостерона в сыворотке крови ИФА-методом;·                   Определение щелочной фосфатазы в сыворотке крови на анлизаторе;

·                   ЭКГ;·                   ЭхоКГ;·                   КТ грудной клетки;·                   УЗИ органов брюшной полости и почек;·                   МРТ органов малого таза (до биопсии/ТУР или через 2 мес после);

·                   ОАК·                   ОАМ;;·                   Биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);·                   Определение группы крови;·                   Определение резус – фактора.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:·                   Электролиты крови (К, Na, Са, Cl);·                   Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, этаноловый тест и др. показатели);

ur_t1-1.jpg

·                   Бак посев мочи;·                   МРТ органов малого таза;·                   Сцинтиграфия скелета (обязательно у пациентов с ПСА выше 20Нгмл. При отсутствии — проводится МРТ костей таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника);

·                   КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;·                   Экскреторная внутривенная урография;·                   ФГДС·                   КТ или МРТ костей скелета;

·                   КТ головного мозга;·                   Спирография;·                   При необходимости может быть выполнена ТЛАЭ. ТЛАЭ может быть выполнена двумя способами – при открытой операции и лапароскопически.

Позволяет точно установить стадию процесса и должна выполняться перед началом радикального лечения. При уровне ПСА <10нг/мл и сумме по Gleason <7 тазовая ЛАЭ может не выполняться;·                   Метастазэктомия или биопсия лимфатических узлов;

не проводятся.Диагностическиекритерии постановки диагноза:Жалобы и анамнез:На начальных стадиях рак простаты клинически проходит бессимптомно. Иногда возникают дизурические проявления, гематурия (микро-, макро-).

При появлении метастазов больные предъявляют жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, костях скелета.Анамнез играет важную роль, так как точно установлено, что наследственность является фактором риска возникновения заболевания.

В обязательном порядке проводится ПРИ, при котором можно обнаружить:·                   один или несколько ограниченных узловых образований;·                   ассиметрия железы;·                   железа теряет четкие очертания и определяется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности;

·                   слизистая оболочка прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной;·                   симптом «бычьих рогов»: тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам;

·                   в запущенных случаях в области предстательной железы определяется опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки, верхняя граница которой недосягаема для пальца.Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как около 50% опухолей не прощупываются;

кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения.Лабораторные исследования:·                   Общий анализ крови – В начальных стадиях изменений нет.

В более поздних стадиях наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; лейкоцитоз, повышение СОЭ;·                   Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия; незначительное увеличение белка, при присоединении воспалительного процесса – лейкоцитурия, бактериурия.

Изменения в анализе могут отсутствовать;·                   Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) – позволяют выявить осложнения в виде развития признаков почечной недостаточности, сопутствующей патологии;

·                   Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови;·                   Определение уровня ПСА – как правило, отмечается повышение показателя выше 4 Нг/мл. Чем выше ПСА, тем выше вероятность рака простаты.

Уровень ПСА >100Нг/мл до начала лечения единственный и важнейший диагностический критерий при метастазировании со 100% прогностической ценностью. У пациентов с низкой концентрацией ПСА можно обнаружить костные мтс только в редких случаях [5, УД-В].

Предлагаем ознакомиться:  Лекарство от аденомы простаты аводарт

Инструментальные исследования:Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ):Для оценки ультразвуковой картины неопластической патологии необходимо выделить прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы.

Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся количество узловых образований, их форма, контур, эхоструктура, наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов.

Изучая частоту встречаемости ультразвуковых признаков неопластической патологии предстательной железы необходимо отметить, что практически у 1/3 пациентов с морфологически верифицированным РПЖ прямые ультразвуковые признаки опухолевого поражения выявить не удается.

Это обусловлено изоэхогенной структурой патологии и наличием сопутствующих гиперпластических и дегенеративных изменений в железе, затрудняющих визуализацию злокачественного поражения. Анализ прямых сонографических признаков рака показал, что опухолевый узел чаще локализуется в одной доле предстательной железы.

Опухолевое поражение обеих долей встречается реже. Форма опухоли чаше неправильная с нечетким, неровным контуром. Внутренняя структура практически всегда выраженно гетерогенная, преимущественно гипоэхогенная с единичными гиперэхогенными включениями дающими дистальную тень (кальцинаты).

К косвенным признакам неопластической патологии предстательной железы относят деформацию контура органа, нарушение целостности капсулы изменение эхогенности и деформацию семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа.

Биопсия предстательной железы:Показания к биопсии предстательной железы:·                   Изменения при ПРИ, вызывающие подозрение на РПЖ, независимо от уровня ПСА;·                   Уровень ПСА >4 Нг/мл*;

Рак простаты

* Впервые выявленный уровень ПСА не должен приводить к немедленной биопсии. Уровень ПСА должен быть повторно определен через несколько недель на том же самом аппарате при стандартных условиях, т.е. отсутствие накануне взятия анализа эякуляции и манипуляций на железе, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральной резекции (ТУР) и инфекции мочевых путей, в той же самой диагностической лаборатории, используя тот же самый метод (УД – В).

Также необходимо учитывать возраст больного, потенциальные сопутствующие заболевания (индекс ASAP и индекс Charlson Comorbidity) и возможные осложнения процедуры.Показания к повторной биопсии:·                   растущий и/или постоянно повышенный уровень ПСА;

·                   подозрительные результаты ПРИ;·                   атипическую малую ацинарную пролиферацию (atypical small acinar proliferation — ASAP), выявленную при первичной биопсии.Оптимальные временные промежутки выполнения повторной биопсии не определены и зависят от гистологического результата первоначальной ASAP – биопсии и постоянного подозрения на РПЖ (высокий или значительно повышенный ПСА, подозрительная картина при ПРИ, семейный анамнез).

Чем позже выполнена повторная биопсия, тем выше процент выявленного РПЖ. Повторная биопсия должна быть выполнена на основании других клинических параметров, таких как результаты ПРИ и уровень ПСА. Если ПИН определяется в нескольких биоптатах, это должно стать причиной для ранней повторной биопсии [5.6].

Зоны взятия образцов и количество точекДля подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия из 10-12 точек под контролем ТРУЗИ. При гистологическом исследовании должен быть отдельно исследован каждый столбик содержащий ткань простаты.

Чем больше объем железы, тем больше биопсийных столбиков необходимо взять.МРТ органов малого таза – МРТ в отличии от КТ имеет диагностическое значение при локализованном и местно-распространенном процессе.

Наиболее хорошо визуализируется паренхима ПЖ в Т»-взвешенном изображении, при котором возможно дифференцировать различные зоны ПЖ, визуализировать ее собственную капсулу. В данном режиме, опухоль располагающаяся в периферической зоне ПЖ, проявляется очагами сниженного сигнала на фоне более интенсивного гомогенного изображения неизмененной ткани.

Стадии рака протаты

МРТдолжна проводиться до пункции простаты или через 2 месяца после нее. Если диагноз С-г простаты был выставлен на основании ТУР ДГПЖ, то МРТ должна быть выполнена через 2 мес после данной операции;Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия) при РПЖ применяются в основном для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, отдаленных лимфоузлах).

При наличии жалоб на боли в костях, уровне ПСА >10нг/мл и при сумме по Gleason >7 в обязательном порядке выполняются остеосцинтиграфия и рентгенография (КТ/МРТ) предполагаемых зон поражения. При отсутствии изотопа для остеосцинтиграфии выполняется рентгенография костей таза и поясничного отдела позвоночника.

УЗИ малого таза, с определением остаточной мочи. Данная группа пациентов, как правило, пожилого возраста, с сопутствующими признаками нарушения оттока мочи, в связи с чем объем остаточной мочи может поменять тактику лечения;

Экскреторная внутривенная урография – с целью определения выделительной функции почек, на сегодняшний день показания ограничены, является дополнительным методом обследования.КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – выполняется для выявления висцеральных метастазов и мтс в нерегионарные л/узлы и определения состояния внутренних органов в случае сопутствующей патологии (при отсутствии КТ выполняется УЗИ).

КТ или МРТ костей скелета позволят уточнить наличие метастазов в костях скелета.Показания для консультации  специалистов : •        консультация кардиолога – всем пациентам старше 50 лет и при сопутствующей патологии со стороны ССС;

•        консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих гастритах, язвенной болезни желудка;•        консультация сосудистого хирурга – пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей, а также с опухолевыми тромбами венозной системы почек;

•        консультация кардиохирурга – при наличии опухолевого тромба, уходящего в предсердие, или если в анамнезе у пациента имелись операции на сосудах сердца, кардиостимуляторы;•        консультация невропатолога – при наличии мтс в головной мозг, спинной мозг, а также в случае, если пациент в анамнезе состоял на учете у невропатолога по поводу перенесенного инсульта, других неврологических заболеваний;

•        консультация пульмонолога/торакального хирурга – в случае если у больного сопутствующая патология со стороны легких, или мтс в легкие;•        консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний, необходима консультация эндокринолога.

Пациенты с высоким ИМТ получающими гормональную терапию должны быть на контроле у кардиолога и эндокринолога, в связи с риском сердечно-сосудистых осложнений и появлением толерантности к инсулину у части пациентов.

Стадирование

Мужчина в туалете

Степень распространенности рака предстательной железы проводят при помощи

, определения уровня ПСА,

, остеосцинтиографии и, дополнительно в особых случаях,

органов малого таза,

и рентгенографии грудной клетки.

Это определение местного распространения опухоли, при котором наибольшее влияние на выбор лечения имеет дифференциация интракапсулярной (Tj-iY) и экстракапсулярной (Т -Т ) опухолей. Зачастую во время ПРИ недооценивают размер опухоли, с помощью ПРИ стадию рака правильно диагностируют менее чем в 50% случаев.

Тем не менее более сложные исследования для корректного определения стадии Т рекомендованы только в особых случаях, когда более точное стадирование непосредственно влияет на выбор лечения, то есть когда рассматривают радикальное лечение. Для этого применяются ТРУЗИ, МРТ и КТ.

Более высокий уровень ПСА в сыворотке крови указывает на более тяжелую стадию. Однако, как показывает практика, при измерении количества ПСА у отдельных пациентов этот показатель не позволяет достоверно предсказать окончательную патоморфологическую стадию.

Поскольку ПСА синтезируется и в тканях предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии, и в тканях РПЖ, нет прямой корреляции между  концентрацией ПСА в сыворотке крови и клинической и патоморфологической стадиями опухоли, При этом комбинированное использование содержания ПСА в сыворотке крови, суммы баллов по Глисону при биопсии предстательной железы и клинической стадии Т показывает лучшие результаты при прогнозировании окончательной патом орфологической стадии, чем каждый из параметров в отдельности.

Прогнозирование стадии Т на основе молекулярных форм ПСА пока не доказано. Процент свободного ПСА не позволяет диагностировать неметастазирующую опухоль в общей популяции, хотя в группе пациентов с нормальными результатами ПРИ и содержанием общего ПСА 4,1-10 нг/мл этот показатель позволял достаточно достоверно диагностировать опухоль с благоприятным прогнозом.

Общий ПСА и ПСА, связанный с антихимотрипсином, возможно, более эффективно определяют послеоперационную патоморфологическую стадию, чем их производные, однако это не оправдывает замену общего ПСА на ПСА. связанный с антихимотрипсином, в номограммах Партина.

ur_t1-1_1.jpg

Самым распространенным методом визуализации предстательной железы служит ТРУЗИ. Однако при ТРУЗИ видно только 60% опухолей, а остальное не распознается из-за эхогенности. С помощью сочетания ПРИ и ТРУЗИ можно определить рак предстательной железы стадии Т3а более точно, чем отдельно каждым из этих методов.

При ТРУЗИ не диагностируют приблизительно 60% опухолей стадии рТ3. Трехмерное (3D)ультразвуковое исследование (УЗИ) служит неинвазивным методом получения объемного изображения солидных новообразований с диагностической точностью 91%. Проводилось исследование нескольких модификаций черно-белого ЗD-ТРУЗИ.

Большая чувствительность обнаружения РПЖ достигалась при использовании энергетической цветной допплерографии и контрастных веществ: наличие или отсутствие сосудов, пронизывающих капсулу как способ определения экстракапсулярного распространения служит важным диагностическим фактором.

К сожалению, получение этих данных в большой степени зависит от квалификации специалиста, проводящего ТРУЗИ. Таким образом, определение стадий Т2 и Т3 не должно основываться исключительно на результатах ТРУЗИ.

Вовлечение семенных пузырьков в опухолевый процесс — прогностический фактор местного рецидива и отдаленного неблагоприятного исхода. Для более точной диагностики можно использовать биопсию семенных пузырьков.

Она не рекомендована в качестве рутинного метода обследования, однако ее целесообразно проводить больным с существенным риском инвазии семенных пузырьков, у которых положительный результат их биопсии поможет скорректировать тактику лечения.

Предлагаем ознакомиться:  Какой врач лечит простатит у мужчин и к кому обращаться 2019

Биопсию семенных пузырьков можно назначать больным с более тяжелой клинической стадией, чем Т2а, и содержанием ПСА в сыворотке крови >10 нг/мл. Положительный результат биопсии основания предстательной железы определяет большую вероятность положительной биопсии семенных пузырьков.

Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор положительного хирургического края, инвазии семенных пузырьков. Повышенное количество пораженных биопсийных столбиков служит независимым прогностическим фактором экстракапсулярного распространения, положительного края,

При многовариантном анализе лучшими прогностическими факторами риска экстракапсулярного распространения в одной доле были, во-первых, общий средний процент положительных биоптатов 15% и выше, во-вторых, средний процент трех биоптатов из одной доли 15% и выше.

КТ и МРТ используют современные технологии, однако их точность недостаточна, чтобы включить их в перечень обязательных исследований для диагностики РПЖ. Эндоректальная МРТ (э-МРТ) позволяет более точно определять локализованные опухоли благодаря тому, что дополняет существующую клиническую картину более качественной пространственной визуализацией зональной анатомии предстательной железы.

По сравнению с наружной МРТ при э-МРТ значительно повышается качество изображения. Относительно результатов ПРИ и биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ применение э-МРТ значительно повысило точность определения стадии локализованного рака предстательной железы, в частности при дооперационной диагностике экстракапсулярного распространения и инвазии семенных пузырьков, при условии проведения исследования опытным врачом-диагностом.

Результаты э-МРТ могут повлиять на решение о сохранении или резекции нервно-сосудистого пучка при радикальной операции. Также э-МРТ дает точные результаты при обследовании на наличие инвазии семенных пузырьков.

Сочетание этих факторов с наличием опухоли в основании предстательной железы и экстракапсулярного распространения с высокой точностью свидетельствует об инвазии семенных пузырьков. Результаты исследования диагностики локализованного РПЖ подтвердили значительную роль э-МРТ в стадировании с помощью номограмм во всех категориях риска, причем наибольшая эффективность проявилась в средней и высокой группах риска.

Оценку метаболизма опухоли можно провести с помощью магнитно-резонансной спектроскопии на основании относительной концентрации цитрата, холина, креатинина и полиаминаз. Различия содержания этих химических метаболитов в здоровой и опухолевой ткани предстательной железы позволяют более достоверно определить расположение опухоли в периферической зоне, увеличивая точность обнаружения экстракапсулярного распространения малоопытными специалистами.

При определении характеристик и локализации рака предстательной железы высокую точность и эффективность имеют э-МРТ и магнитно-резонансная спектроскопия. э-МРТ имеет некоторые ограничения, из-за которых этот метод нельзя широко использовать при стадировании рака предстательной железы, например трудности при интерпретации изменений сигналов, связанных с геморрагическими и воспалительными изменениями предстательной железы после биопсии, или неисчисляемое, но значимое несовпадение результатов у одного и того же или у разных специалистов, которое отмечают как у неквалифицированных, так и у квалифицированных диагностов, вследствие чего возможна необъективная оценка наличия и распространения опухоли.

ur_t1-2.jpg

По результатам исследований, общая точность позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с применением 11С-холина при определении стадии локализованной опухоли (рТ2 и рТ3а-4) составила приблизительно 70%.

Уточнение стадии N необходимо только в том случае, если результаты обследования будут влиять на стратегию лечения. В первую очередь это касается больных, которым планируется радикальное лечение. Высокое содержание ПСА, опухоли стадий Т2b, низкая дифференцировка опухоли и периневральная инвазия свидетельствуют о более высокой вероятности лимфогенного метастазирования.

Номограммы позволяют определить группу пациентов с низким риском лимфогенного метастазирования (<10%). В таких случаях больным с концентрацией ПСА в сыворотке крови менее 20 нг/мл, стадией Т2а или меньше и суммой баллов по Глисону <6 можно не проводить определение стадии N перед началом радикального лечения.

По данным мировой литературы, при КТ и МРТ определяют метастазы в лимфатических узлах с одинаковой степенью точности, хотя некоторые данные свидетельствуют о несколько большей эффективности КТ. Всегда утверждение о поражении лимфатических узлов звучит только при их увеличенном размере.

Минимальный размер, по которому определяют патологическое поражение лимфатического узла, варьирует от 0,05 до 2 см. Рекомендуемый порог для диагностики метастазов в лимфатических узлах — поперечный размер 1 см при овальной форме узла и 0,8 см при круглой форме.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика: проводится с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (на основании ПСА, ректального осмотра, ТРУЗИ и пункционной биопсии простаты с морфологическим заключением) (таблица 3).
Таблица 3. Дифференциальная диагностика
  Хронический простатит ДГПЖ РПЖ
ПРИ Чаще всего железа обычных размеров или слегка увеличена, эластической консистенции, слизистая прямой кишки над железой подвижна, при воспалении отечна, болезненна; вследствии хронический процессов могут пальпироваться участки уплотнения Наиболее характерно:
мягко/туго-эластическая, увеличена в размере, как правило симметрична, междолевая бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над железой подвижна
Возможны следующие изменения в зависимости от распространенности процесса: без изменений в начальной стадии;
наличие плотных участков;
ассиметрия железы;
деревянистая плотность, отсутствие подвижности слизситой прямой кишки над железой или ее инфильтрация;
явный опухолевый узел, иногда проростающий в прямую кишку
ТРУЗИ Норма, или наличие единичных эхогенных отражений, кальцинатов, неровность контуров, снинжение эхогенности Увеличение размеров, гиперплазия переходных зон, наличие анэхогенных участков, кальцинатов Наличие опухолевых узлов в одной или обеих долях с неправильными, нечеткими контурами, гипоэхогенной структуры, иногда с гиперэхогенными включениями; практически у 1/3 пациентов прямые ультразвуковые признаки опухолевого поражения выявить не удается, за счет изоэхогенной структуры опухоли. 
ПСА* В основном ПСА бывает в пределах условной нормы (от 0 — до 4 Нг/мл). В редких случаях может повышаться до 10 Нг/мл.
Но в случае повышенного значения обязательно проведение дополнительных** методов обследования, с целью раннего выявления С-г простаты
Может быть слегка повышенным, в основном за счет фракции свободного ПСА. При значении ПСА в «серой зоне» (4-10Нг/мл)*, помогает проведение углубленной диагностики, включчая исследование на phi, при наличичи иммуно-химического анализатора; при отсутствии – дополнительные обследования** РПЖ может быть диагностирован при любом уровне ПСА. Чем выше ПСА тем выше вероятность РПЖ. При уровне ПСА>50 Нг/мл вероятность мтс очень высокая, при ПСА>100Нг/мл практически всегда имеются мтс.

* используются значения определенные на иммунохимическом анализаторе по каллибровке Hybritech (условная норма до 4 Нг/мл; — для ВОЗ-кой каллибровки характерно уровень верхней границы 3,1 Нг/мл);
** Дополнительные методы обследования включают совокупность методов – ПРИ, ТРУЗИ, скорость увеличения ПСА·V, соотношение свободного к общему ПСА; МРТ малого таза. При появлении на основании вышеуказанных данных обследований на подозрение РПЖ, либо при наличии ПСА>10Нг/мл, показана многоточечная биопсия простаты. При интерпретации данных методов, в мочевом пузыре не должно быть большого количества остаточной мочи (~ не более 30-40 мл), так как остаточная моча сама по себе повышает уровень ПСА, и после пункции могут возникнуть осложнения в виде острой задержки мочи.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: появление у больного симптома острой задержки мочи, тампонады мочевого пузыря.
Показания для плановой госпитализации: наличие у больного морфологически верифицированного с-г простаты, подлежащего специализированному лечению.

Профилактика

Профилактические мероприятия:·                   Участие мужчин целевых групп в скрининговых осмотрах;·                   Мужчинам старше 50 лет ежегодно сдавать анализ крови на ПСА;·                   При наличии семейного анамнеза, данный вид обследования должен проводиться с 45 лет, с обязательным обследованием у уролога (ПРИ, ТРУЗИ);

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector