Клинические рекомендации рак простаты

Диагностика и распределение по стадиям

• Патологические данные пальцевого ректального исследования простаты или повышение уровня ПСА сыворотки крови могут указывать на рак простаты.

Диагноз рака простаты опирается на патогистологическое (или цитологическое) заключение. Но биопсия и дальнейшие уточняющие стадию исследования проводятся, только если они могут повлиять на лечение пациента.

Оценка местного распространения рака простаты (стадия Т) базируется на находках при пальцевом ректальном исследовании и визуализирующих методах исследования. Число участков биопсии простаты, в которых выявлены неопластические изменения, степень дифференцировки опухоли и уровень ПСА сыворотки крови предоставляют дополнительную информацию (рис 21.3).

Рис. 21.3. Схематическое изображение зоны ракового поражения в простате

• Состояние лимфатических узлов (стадия N) важно только тогда, когда пациенту планируется провести радикальное лечение. У пациентов со стадией Т2 или менее, уровнем ПСА ниже 20 нг/мл и суммой оценки образцов по шкале Глиссона 6 баллов или менее вероятность наличия метастазов в регионарных лимфоузлах составляет меньше 10%.

and_r21.3.jpg

и на обследовании у них регионарных лимфоузлов можно не настаивать. Точно оценить стадию N можно только после билатеральной тазовой лимфаденэктомии; возможности компьютерной томографии (КТ) / магнитно-резонансная томография (МРТ) ограничены в силу низкой чувствительности методов.

• Костные метастазы (стадия М) лучше всего выявляются методом сцинтиграфии (рис. 21.4). Их можно не выявлять при отсутствии у пациентов симптомов поражения костей, если уровень ПСА сыворотки ниже 20 нг/мл при наличии высоко. или у мерен недифференцированных опухолей.

Рис. 21.4. Сиинтиграмма грудной клетки в норме (вверху) и при поражении метастазами рака простаты (внизу)

Классификация рака простаты по системе TNM представлена в табл. 21.4.

Таблица 21.4. Классификация рака простаты по системе TNM (2002)

Лечение рака простаты

Методы лечения в зависимости от стадии рака простаты суммированы в табл. 21.5.

Таблица 21.5. Лечение рака простаты

Это экспериментальная методика, которая предполагает отказ от немедленного лечения больного при выявлении рака простаты. Гормональную терапию назначают при признаках прогрессирования заболевания. При этом необходимо учитывать желание пациента и информировать его о том, что немедленное начало гормональной терапии рака простаты приводит к более продолжительной опухолеспецифической выживаемости, чем при отсроченном начале лечения.

• Локализованный рак простаты (T1a-1bN0M0);• Ожидаемая продолжительность жизни больного менее 6 лет;• Высокодифференцированная опухоль;• Тяжелые сопутствующие заболевания.

Радикальная простатэктомия — наиболее радикальный метод лечения, является методом выбора при локализованных формах рака простаты Цель операции — полное излечение больного.

• позадилонная;• промежностная;• лапароскопическая;• с использованием робота-хирурга (Da Vinci System).

• полное удаление интракапсуллрной опухоли;• точное стадирование опухолевого процесса;• излечение сопутствующей аденомы простаты, имеющей клинические проявления;• легкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде;• психологический комфорт для пациента (меньшее беспокойство по поводу заболевания).

• большой объем операции;• небольшая (менее 1 %), но имеющая место послеоперационная летальность;• возможные осложнения. Позадилонная радикальная простатэктомия — наиболее распространенный вариант операции при локализованном раке простаты по сравнению с промежностной простатэктомией реже встречается наличие опухолевого роста по краю резекции.

• травма прямой кишки (0,6-2.9%);• ранение мочеточника (0,2%);• тромбоз вен нижних конечностей (1.1-1.4%);• тромбоэмболия легочной артерии (0,6-1,4%);• полное недержание мочи (0,8-3%);• острый инфаркт миокарда (0,4-0.7%);

Для сохранения эректильной функции разработана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки.

• Нормальная эректильная функция до операции.• Отсутствие опухоли в области верхушки и заднебоковых отделах простаты (по данным биопсии),• Уровень ПСА менее 10 нг/мл.

В табл. 21.6 приведена сводная статистика результатов радикальной простатэктомии при раке простаты.

Таблица 21.6. Результаты радикальной простатэктомии при раке простаты (сводная статистика)

Лучевая терапия

Относится к радикальным методам лечения локализованного рака простаты. Цель — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани простаты при минимальном воздействии на окружающие органы и ткани.

• дистанционная лучевая терапия (фотонная, корпускулярная, внутритканевая постоянная и временная, брахитерапия);• сочетанная лучевая терапия.

Показания к проведению тех или иных методик лучевой терапии, а также результаты лечения приведены в соответствующих специализированных монографиях и Рекомендациях EAU.

Гормональная терапия является терапией выбора для больных с местнораспространенным и метастатическим раком простаты. Гормональная терапия применяется как самостоятельный метод паллиативной терапии рака простаты, а также возможно ее сочетание с оперативными или лучевыми методиками в рамках комбинированной терапии.

• Двусторонняя орхиэктомия.• Терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).• Терапия антагонистами ГнРГ.• Эстрогенотерапия.• Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада.• Монотерапия антиандрогенами.

Двусторонняя орхиэктомия (хирургическая кастрация) — «золотой стандарт» гормональной терапии рака простаты. Она позволяет быстро в течение 3-12 ч после выполнения снизить на 95% концентрацию тестостерона крови, является относительно несложной с технической точки зрения операцией с низкой стоимостью лечения. Она эффективна у 80-85% больных с первично выявленным гормоночувствительным раком простаты.

Основные побочные эффекты операции связаны с дефицитом тестостерона и сводятся к нарушениям половой функции, приливами мышечной дистрофии, гинекомастии, нарушениям липидного спектра, остеопорозу, нервно-психическим расстройствам. Безусловно, это значительно ухудшает качество жизни больных после орхиэктомия

• локализованный рак простаты (T1-2N0M0) при невозможности проведения радикальной операции на простате;• местнораспространенный рак простаты (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после оперативного или лучевого лечения;• метастатический рак простаты (T1-4N1M0 или N1-4N0M1).

Агонисты ГнРГ — синтетические аналоги гипоталамического ГнРГ при введении которых отмечается кратковременное повышение концентрации тестостерона крови (на 3-5-й день) (синдром вспышки) с последующим снижением ее до посткастрационного уровня на 21-28-й день.

and_r21.4.jpg

Для профилактики синдрома вспышки перед введением агонистов ГнРГ и в течение 1-й недели лечения больным назначают анти андрогены. Побочные действия этой группы препаратов схожи с таковыми для двусторонней орхиэктомии.

• локализованный рак простаты (T1-2N0M0) при невозможности проведения радикальной операции или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным оперативным или лучевым лечением:• местнораспространенный рак простаты (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с оперативным или лучевым лечением:• метастатический рак простаты (T1-4N1M0 или N1-4N0М1).

• Гозерелин по 3.6 мг 1 раз в 28 дней или по 10.8 мг 1 раз в 84 дня под кожу передней брюшной стенки (шприц-тюбик);• Трипторелин 3.75 мг в/м 1 раз в 28 дней (суспензия);• Бусерелин 3.75 мг в/м 1 раз в 28 дней (суспензия).• Лейпрорелин 3.75 или 7.5 мг в/м 1 раз в 28 дней (раствор для инъекций готовят ex tempore).

Лечение агонистами ГнРГ проводится непрерывно и пожизненно. Обычно лечение пересматривается при развитии гормонорезистентности опухоли. Некоторые авторы рекомендуют назначение этих препаратов в режиме прерывистой (интермиттирующей) терапии, но эффективность такого варианта лечения не доказана.

Предлагаем ознакомиться:  Лучшее лекарство от простатита на сегодняшний день

• тромбоэмболические;• сердечно-сосудистые;• отеки;• эректильная дисфункция;• снижение либидо;• гинекомастия и болезненность молочных желез;• желудочно-кишечные расстройства (боли, тошнота, рвота);• нарушение функции печени.

• при метастатическом раке простаты;• как препараты второй линии гормональной терапии после прогрессирования опухолевого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агонистами ГнРГ или антиандрогенами.

Наиболее эффективным препаратом эстрогенов сегодня является диэтилстильбэстрол, который назначается по 1 или 3 мг ежедневно в/м постоянно. Назначение таблетированных форм препарата по 5 мг/сутки приводит к более высокой сердечно-сосудистой токсичности.

Результаты сравнения эффективности двусторонней орхиэктомии, терапии агонистами ГнРГ и эстрогенами в различных рандомизированных исследованиях продемонстрировали одинаковые показатели выживаемости и длительности ремиссии (доказательство категории А).

Антнандрогены являются конкурентными ингибиторами андрогеновых рецепторов. представлены двумя подгруппами препаратов: стероидные антнандрогены (ципротерон, мегестрол, хлормадинон) и нестероидные антнандрогены (флутамид, нилутамид, бикалутамид).

• Локализованный рак простаты (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального лечения.• Местнораспространенный рак простаты (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адъювантной терапии после оперативного или лучевого лечения.• Метастатический рак простаты (T1-4N1M0 или N1-4N0M1).

Побочные эффекты стероидных антиандрогенов более выражены, чем у нестероидных и сводятся к сердечно-сосудистым осложнениям, снижению потенции и либидо, гинекомастии, желудочно-кишечным расстройствам.

Ципротерон назначают в комбинации с хирургической кастрацией или агонистами ГнРГ в дозе 100-150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии — 250-300 мг внутрь ежедневно. В исследованиях доказана равная эффективность ципротерона в режиме монотерапии, диэтилстильбэстрола и флутамида (доказательство категории В).

Флутамид назначают по 250 мг 3 раза в день перорально. Препарат применяется в режиме максимальной андрогенной блокады реже в режиме монотерапии. Из побочных эффектов следует отметить желудочно-кишечные расстройства, гинекомастию, нарушение функции печени и снижение либидо.

and_t21.4.jpg

Нилутамид назначают по 150 мг 2 ра зав день втечение 4 недель, а в дальнейшем — по 150 мг/сутки. Он применяется в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией. Побочные эффекты схожи с таковыми для флутамида, но могут возникать новые осложнения (нарушение аккомодации, интерстициальный легочный синдром, анемия).

Бикалутамид в режиме максимальной андрогенной блокады назначается по 50 мг в сутки перорально. В режиме монотерапии дозы увеличиваются до 150 мг/сут. Побочные эффекты схожи с флугамидом.

Кетоконазол, противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Это вторая линия гормонотерапии метастатического рака простаты на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады.

Назначается перорально по 400 мг 3 раза в сутки. Лечение необходимо проводить под контролем печеночных проб и в сочетании с гидрокортизоном для профилактики надпочечниковой недостаточности (рекомендация В).

Список литературы

ААТ – антиандрогенная терапия

and_t21.5.jpg

АР – андрогеновые рецепторы

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГТ – гормональная терапия

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДИ – доверительный интервал

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КР РПЖ – кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы

КТ – компьютерная томография

and_t21.5_1.jpg

ЛГРГ – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатические узлы

мг – миллиграммы

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

мМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография

нг/мл – нанограммы на миллилитры

ОЗМ – острая задержка мочеиспускания

оПСА – общий простатспецифический антиген

ПЖ – предстательная железа

ПРИ – пальцевое ректальное исследование

ПСА – простатоспецифический антиген

РАРП – роботассистированная радикальная простатэктомия

and_t21.6.jpg

РПЖ – рак предстательной железы

РПЭ – радикальная простатэктомия

свПСА – свободный простатспецифический антиген

СГ – стадия по Глиссону

СОД – суммарная очаговая доза

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХП – хронический простатит

ХТ – химиотерапия

ЦОК – циркулирующие опухолевые клетки

ASTRO – Американское общество радиологической онкологии

Guidelines EAU – клиническое руководство Европейской ассоциации урологов

HIFU – High Intensity Focused Ultrasound (Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук)

IGRT – Image Guided Radiation Therapy (Лучевая терапия, ориентированная на положение простаты в режиме реального времени)

IMRT – Intensive Modulated Radiation Therapy (Лучевая терапия с модуляцией интенсивности)

IPSS – International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)

PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial (Исследование по профилактике рака простаты)

PHI – Prostate Health Index (Индекс здоровья простаты)

PCA3 – Prostate Cancer gene 3

1.Alavi A.S., Soloway M.S., Vaidya A. et al. Local anesthesia for ultrasound guided prostate biopsy: A prospective randomized trial comparing 2 methods // J. Urol. — 2001. — Vol. 166. — № 4. — Р. 1343–1345.

2.Albertsen P.C., Hanley J.A., Gleason D.F., Barry M.J. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer // JAMA. — 1998. — Vol. 280. — Р. 975–980.

3.Allepus Losa C.A., Sana Velez J.I., Gil Sanz M.J. et al. Seminal vesical biopsy in prostate cancer staging // J. Urol. — 1995. — Vol. 154. — Р. 1407–1411.

4.Andersson S.B., Gunnarsson P.O., Nilsson T. et al. Metabolism of estramustine phosphaye (Estracyt) in patients with prostatic carcinoma // Eur.J. Drug. Metab. Pharmacokinet. — 1981. — Vol. 6. — Р. 149–154.

5.Aron M., Rajeev T.P., Gupta N.P. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: A randomized controlled study // B.J. U. Int. — 2000. — Vol. 85. — № 6. — Р. 682–685.

6.Benson M.C., Olsson C.A. Prostate speci?c antigen density — roles in patient evaluation and management // Cancer. — 1994. — Vol. 74. — Р. 1667–1673.

7.Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990 // Eur.J. Cancer. — 1997. — Vol. 33. — Р. 1075–1107.

8.       Blasko J.C., Grimm P.D., Sylvester J.E. et al. Palladium103 brachytherapy for prostate carcinoma // Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 46. — Р. 839–850.

Термины и определения

Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.

International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия) – имплантация радиоактивных зерен в ткань предстательной железы.

Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественное новообразование предстательной железы.

Приложение В. Информация для пациентов

Прогноз определяется стадией, на которой выявлен РПЖ, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с I–II стадией после проведения радикального лечения (радикальной простатэктомии и лучевой терапии) составляет 70–90%, общая выживаемость — 85–97%.

Предлагаем ознакомиться:  Как определить рак простаты у мужчины: методы диагностики онкологии предстательной железы

Пациента информируют о клинической картине РПЖ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами.

Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях РПЖ.

1.3 Эпидемиология

РПЖ является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации.

Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологических заболеваний. Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг.

В России заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает. Так, в 2006 г. впервые выявлено 18 092 новых случая РПЖ и стандартизованный показатель составил 21,4 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 гг. 94,84% при среднем темпе прироста за 2006 г. 6,9%.

Неутешительными остаются и показатели смертности. В 2006 г. в России от РПЖ умерли 8516 человек, что на 3,08% больше, чем в 2005 г. За 10 лет (с 1996 по 2006 гг.) прирост показателя смертности составил 35,43%.

Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение в ряде клиник ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остаётся высокой. По данным на 2006 г., РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 22% больных.

Распространённость РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Как мы уже писали, наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая — у китайцев, проживающих в Китае [107].

Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания. Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции;

если болели двое родственников или более, риск заболевания РПЖ возрастает в 5–11 раз [41, 108]. Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 тыс., а в возрасте 65–74 лет — 900 на 100 тыс. [107].

1.5 Классификация

Т — первичная опухоль

  • Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли.
  • Т0 — первичная опухоль не определяется.
  • Т1 — клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется):
  • Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объём опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);
  • T1b — опухоль случайно выявлена при операции (объём опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы);
  • Т1с — опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА).
  • Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе [1]:
  • Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает <50% поражённой доли;
  • T2b — опухоль локализуется в одной доле и занимает >50% поражённой доли;
  • T2с — опухоль располагается в обеих долях.
  • Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы [2]:
  • Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон);
  • T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки.
  • Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).

N — регионарные лимфатические узлы [3]

  • Nх — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов.
  • N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
  • N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М — отдалённые метастазы [4]

  • Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
  • М0 — нет отдалённых метастазов.
  • М1 — отдалённые метастазы:
  • М1а — метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным;
  • M1b — метастазы в кости;
  • М1с — метастазы в другие органы.

рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли

  • рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы:
  • рТ2а — опухоль локализована в одной доле;
  • pT2b — опухоль локализована в обеих долях.
  • рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли:
  • рТ3а — экстракапсулярная инвазия в клетчатку;
  • pT3b — инвазия семенных пузырьков.
  • рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

Примечание. [1]  Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с. [2]  Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3.

[3]  Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N. [4]  При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространённый символ.

Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ)

GХ — дифференцировка не может быть определена;

G1 — высокодифференцированный рак;

G2 — умеренно дифференцированный рак;

G3 — низкодифференцированный рак;

G4 — недифференцированный рак.

Группировка РПЖ по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1 – Группировка рака предстательной железы по стадиям

Стадия

Т

N

М

G

I

Т1а

N0

М0

G1

II

Т1а

N0

М0

G2–3

T1b

N0

М0

Любая G

T1c

N0

М0

Любая G

Т2

N0

М0

Любая G

III

Т3

N0

М0

Любая G

IV

Т4

N0

М0

Любая G

Любая Т

N1

М0

Любая G

Любая Т

Любая N

Ml

Любая G

Морфологическая классификация РПЖ

  • мелкоацинарная;
  • крупноацинарная;
  • криброзная;
  • папиллярная;
  • солидно-трабекулярная;
  • эндометриоидная;
  • железисто-кистозная;
  • слизеобразующая.
  • Переходно-клеточный рак.
  • Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисона

1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов — низкодифференцированная опухоль. Поскольку РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл).

При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.

2.1 Жалобы и анамнез

Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы простаты. При новообразовании простаты появляются симптомы, которые можно разделить на три группы:

  • симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи;
  • симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности;
  • симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  • Для диагностики отдалённых метастазов рекомендуются следующие методы:
  • сцинтиграфия скелета,
  • УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,
  • рентгенография, КТ органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется определять уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Предлагаем ознакомиться:  Как мне делала жена массаж простаты рассказы

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты, и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU (анг.High Intensity Focused Ultrasound)).

Криоабляция простаты является хорошо изученным альтернативным методом терапии РПЖ, в то время как HIFU продолжает оставаться изучаемым методом.

Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик (криоабляции, ультразвуковой или лазерной абляции и пр.) активно изучается во многих клиниках.

  • Рекомендовано выполнение криоаблации простаты в качестве альтернативного метода лечения рака простаты пациентам, которым не может быть проведено оперативное лечение и ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется обсуждение с пациентом отсутствия результатов сравнительных исследований с длительным (более 10 лет) периодом наблюдения при принятии решения о выполнении абляции предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU).
  • Не рекомендуется применение фокальной терапии в качестве альтернативного метода лечения рака простаты.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

  • урология;
  • терапия;
  • общая врачебная практика (семейная медицина);
  • хирургия;
  • анестезиология-реаниматология.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория

Доказательства

1a

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

1b

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

2a

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

2b

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

3

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования

4

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень

Основания

A

Уровень доказательства 1

B

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

C

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

D

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

5.2 Диспансерное наблюдение

  • Пациентам с выраженной интеркуррентной патологией рекомендована тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Термин «активное наблюдение» известен как «активный мониторинг», отражает консервативное лечение РПЖ. Термин принят в прошлом десятилетии и означает то, что нет необходимости в немедленном назначении лечения пациенту.

За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента.

Активное наблюдение было предложено с целью уменьшения процента случаев излишнего лечения пациентов с клинически локализованным РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования без отказа от радикального лечения, как при выжидательной тактике.

Проведён ряд дополнительных исследований активного наблюдения при клинически локализованном РПЖ (табл. 6 и 7). Исследованиями подтверждено, что у отобранных по строгим показаниям пациентов с РПЖ группы очень низкого риска наблюдаются очень медленное прогрессирование и низкая смертность от рака, и только ограниченному числу пациентов требуется отсроченное радикальное лечение.

Таблица 6 – Клинические исследования по активному наблюдению пациентов с локализованным раком предстательной железы: критерии включения [139]

Автор

Число пациентов

Средний возраст

Критерии включения

Dall’Era

321

64

СГ <3 3, ПСАd <0,15 нг/мл, T1–T2a, <33%

биоптатов , <50% положительных столбиков

Van den Berg

616

66

СГ <3 3, ПСА <10 нг/мл, ПСАd <0,2 нг/мл, T1C–T2, < 2 биоптатов

Van As

326

67

СГ <3 4, ПСА <15 нг/мл, T1–T2a, N0Nx,

M0MX <T2a, <50% биоптатов

Soloway

230

64

СГ <6, ПСА <10 нг/мл, T1a–T2, <2 биоптатов , <20% столбиков

Klotz

453

70

СГ <6, ПСА <10 нг/мл (до 1999: СГ<3 4,

ПСА<15 нг/мл) <3 биоптатов , <50% опухоли в каждом столбике

Tosoain

769

66

СГ <3 3, ПСАd <0,15 нг/мл, T1, < 2 биоптатов , <50% столбиков

Adamy

238

64

СГ <3 3, ПСА <10 нг/мл, T1–T2a, < 3 биоптатов , <50% столбиков

Примечание. СГ — стадия по Глиссону; ПСА – простатоспецифический антиген.

Таблица 7 – Клинические исследования по активному наблюдению пациентов с локализованным РПЖ (основные результаты)

Автор

Средняя продолжительность наблюдения, месс.

Прогрессирование

РПЭ, %

Выживаемость, %

Биопсия,

%

ПСА / ПСА DT

Кол-во пациентов

Общая

Раково специфическая

Без признаков прогрессии

Dall’Era

47

35

5

8

97

100

54

Van den Berg

52

13

18

91

100

68

Van As

22

13

18

2

98

100

73

Soloway

32

10

100

100

86

Klotz

82

9

14

3

78,6

97,2

70

Tosoain

32

14

9

98

100

54

Adamy

22

13

14

11

Примечание. РПЭ – радикальная позадилонная простатэктомия; ПСА – простатоспецифический антиген; ПСА DT – время удвоения значения ПСА.

Критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее чётко, однако для большинства групп рекомендованы использовать следующие:

  • время удвоения ПСА с пороговым значением от 2 до 4 лет. Этот критерий ставится под сомнение из-за слабой связи между временем удвоения ПСА и степенью прогрессии опухоли при повторной биопсии;
  • повышение суммы Глисона >7 при систематическом проведении последующих биопсий, проведенных с интервалом 1–4 года;
  • обеспокоенность пациентов зачастую определяет необходимость лечения. Это является важным фактором и может наблюдаться у 10% пациентов. Недостаточно данных по отношению к активному наблюдению.
  • Рекомендуется активное наблюдение пациентам в соответствии со следующими  критериями: стадия cT1–2a, ПСА <10 нг/мл, сумма Глисона <6 (биопсия как минимум из 10 точек), <2 положительных столбиков, <50% опухоли в биоптате.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Отбор пациентов для активного наблюдения подтверждается результатами биопсии. Последующее наблюдение основано на проведении ПРИ, определении ПСА и повторных биопсиях. Оптимальные временные промежутки для последующего наблюдения до сих пор не определены (ежегодно или 1 раз в 2 года). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Причиной назначения активного лечения может быть увеличение степени злокачественности опухоли при проведении повторных биопсий или желание пациентов.

ПСА-прогрессия остаётся спорным вопросом.

  • После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2- и 3-го года, далее ежегодно.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector