Лучевая диагностика заболеваний предстательной железы

Противопоказания

Повышение уровня простатспецифического

антигена (ПСА)

Пальпируемое образование или увеличение

предстательной железы при пальцевом

исследовании

Определение подозрительных зон для биопсии

железы

Гематоспермия

Боли при мочеспускании, эякуляции

Затруднения при мочеиспускании

• дифференциация стадий Т2 и Т3 для определения показаний к хирургическому или лучевому лечению у больных среднего и высокого риска экстрапростатического распространения опухоли;• оценка состояния регионарных ЛУ и выявление метастазов в кости таза и поясничного отдела позвоночника (более точная диагностика по сравнению компьютерной томографией);

• степень дифференцировки опухоли по Глисону более 6;• стадия Т2b по данным пальцевого ректального исследования (ПРИ);• оценка динамики состояния ПЖ, ЛУ и окружающих тканей у больных с продолженным ростом на фоне проводимого лечения;

• выявление локальных рецидивов РПЖ или метастазов в регионарные ЛУ при биохимическом рецидиве рака после радикальной простатэктомии (РПЭ);• уровень простатического специфического антигена (ПСА) >10 нг/мл.

При формулировке показаний для МРТ необходимо учитывать зависимость точности этого метода от вероятности наличия локально распространенного рака предстательной железы, определяемой по уровню ПСА и степени дифференцировки опухоли (табл. 1.10).

Таблица 1.10. Диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии в зависимости от вероятности наличия локально распространенного рака предстательной железы

Кроме того, магнитно-резонансная томография предстательной железы выполняют для уточнения особенностей кистозных простатических и перипростатических структур, выявления осложнений простатита и особенностей аденомы ПЖ.

Больным с отрицательными результатами повторных биопсий (более двух) в анамнезе, уровнем ПСА в пределах «серой шкалы» (4-10 нг/мл), отсутствием патологии при

и ПРИ показано проведение MP-планирования биопсии, в ходе которого определяют участки, подозрительные на наличие неопластического процесса.

Противопоказания к МРТ связаны с воздействием магнитного поля и радиочастотного (неионизирующего) излучения.

• искусственный водитель ритма;• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;• внутритлазничные ферромагнитные инородные тела;• имплантаты среднего или внутреннего уха;• инсулиновыс насосы;• нейростимуляторы.

Большинство современных медицинских приспособлений, которые устанавливают в тело больного, условно совместимы с МРТ. Это означает, что обследование больных с установленными коронарными стентами, внутрисосудистыми катушками, фильтрами, протезами сердечных клапанов можно выполнять при наличии клинических показаний по согласованию со специалистом по лучевой диагностике на основе информации компании-производителя о характеристиках металла, из которого изготовлено установленное устройство.

При наличии внутри тела больного хирургических материалов и инструментов с минимальными магнитными свойствами (некоторые стенты и фильтры) магнитно-резонансную томографию можно проводить спустя как минимум 6-8 нед после операции, когда фиброзно-рубцовая ткань обеспечит надежную фиксацию устройства.

Эндоректальная МРТ также противопоказана в течение 2-3 нед после мультифокальной трансректальной биопсии предстательной железы (БПЖ), в течение 1-2 мес после хирургических вмешательств на аноректальной области и больным с выраженными геморроидальными узлами.

Подготовка к исследованию

Больным с подозрением на рак предстательной железы МРТ малого таза может проводиться как до трансректальной биопсии (при наличии результата определения сывороточного ПСА), так и спустя 3-4 нед после нее (после исчезновения участков постбиопсийных кровоизлияний в ПЖ).

Исследование необходимо проводить на высокопольном томографе (не менее 1 Тл) по возможности с эндоректальным датчиком как минимум в двух перпендикулярных плоскостях с использованием динамического контрастирования.

Подготовка к МРТ-исследованию ПЖ (эндоректальному и поверхностному) заключается в очищении прямой кишки с помощью небольшой клизмы. Исследование проводят при наполненном мочевом пузыре по возможности после подавления перистальтики с помощью внутривенного введения глюкагона или гиосцина бутилбромида.

Эндоректальный датчик устанавливают на уровне предстательной железы и заполняют 80-100 мл воздуха, что обеспечивает четкую визуализацию капсулы ПЖ, прямокишечнопростатических углов и прямокишечно-простатической фасции.

Использование эндоректального датчика не ограничивает возможности визуализации регионарных ЛУ (вплоть до уровня бифуркации брюшной аорты), так как исследование проводят с использованием комбинации тазовой (наружной) и эндоректальной (внутренней) катушек.

Больного располагают внутри томографа в положении лежа на спине. Исследование начинают с быстрой томографии (локалайзер) для контроля расположения датчика и планирования последующих программ. Затем получают Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости для оценки общей анатомии малого таза.

Прицельные аксиальные Т2-взвешенные томограммы с толщиной среза около 3 мм наиболее информативны для оценки ПЖ. Быструю томографию с получением Т1-взвешенных изображений и подавлением сигнала от жировой ткани используют для проведения динамического контрастирования предстательной железы и оценки ЛУ. Общая длительность исследования составляет около 25-30 мин (табл. 1.11).

trusted-source

Таблица 1.11. Протокол эндоректальной магнитно-резонансной томографии при раке предстательной железы

Сканирование выполняют без задержки дыхания. При проведении томографии в аксиальной плоскости необходимо использовать поперечное направление фазового кодирования (слева направо) в целях уменьшения выраженности артефактов от пульсации сосудов и движения передней брюшной стенки.

Также можно использовать пресатурацию области передней брюшной стенки. Обработка полученных изображений должна включать программу коррекции интенсивности сигнала поверхностной катушки (SCIC), что обеспечивает однородный сигнал от всей области малого таза, а не только от ПЖ.

Из MP-контрастных препаратов обычно применяют 0,5 М контрастные препараты (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль или 0,2 мл на 1 кг массы тела больного (объем контрастного препарата обычно не превышает 15-20 мл на одно исследование).

При проведении MP-исследований с динамическим многофазным контрастированием предпочтительно использовать 1,0 М препараты (гадобутрол), так как при меньшем объеме введения (7,5-10 мл) по сравнению с 0,5 М препаратами можно достигнуть более оптимальной геометрии болюса, за счет чего повышается информативность артериальной фазы контрастирования.

Пальцевое ректальное исследование — базовая диагностическая методика при первичном обследовании больных аденомой простаты. Простота её использования сочетается с достаточно низкой точностью стадирования распространённости опухолевого процесса.

Пальцевое ректальное исследование помогает выявить до 50,0% опухолей с экстракапсулярным ростом. Около половины случаев локализованных форм рака простаты по данным пальцевого ректального исследования, интраоперационно оказываются стадиями Т3 и даже Т4, что снижает ценность данной методики.

Тем не менее простота и невысокая стоимость делают пальцевое ректальное исследование незаменимым, как при первичной диагностике, так и при последующем стадировании. особенно в комбинации с другими методами.

Сывороточный простатоспецифический антиген ПСА — сериновая протеаза, которую вырабатывает почти исключительно эпителий простаты. Предельная нормативная величина ПСА составляет 4,0 нг/мл. Проведённые в последнее время исследования свидетельствуют о достаточно высокой частоте обнаружения клинически значимых случаев рака простаты (до 26,9%) при более низких значениях ПСА.

Уровень ПСА в целом отражает распространённость и напрямую связан с патологической стадией и объёмом опухоли. Многие исследователи отмечают чёткую корреляцию показателей предоперационного уровня ПСА сыворотки крови с частотой экстракапсулярной экстензии.

Показано, что значительный риск экстракапсулярной экстензии существует у пациентов с уровнем ПСА превышающим 10,0 нг/мл. У данной категории больных вероятность экстрапростатического распространения опухоли приблизительно в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого ПСА менее 10,0 нг/мл.

Кроме того, у 20% мужчин с уровнем ПСА более 20,0 нг/мл и у 75% с уровнем более 50 нг/мл присутствует поражение регионарных тазовых лимфатических узлов. Уровень ПСА, превышающий 50 нг/мл, ассоциирован с высоким риском диссеминированного процесса, а более 100 нг/мл всегда указывает на отдалённые метастазы.

В связи с тем. что уровень ПСА зависит от ряда сопутствующих заболеваний железы (простатит, аденома) и степени дифференцировки опухоли, его необходимо оценивать в комплексе с другими показателями.

С целью повышения специфичности данной диагностики рака простаты (рака предстательной железы) предлагают различные ПСА-параметры (дериваты), из которых важное клиническое значение имеют: коэффициент свободного и общего ПСА (f/t-ПСА), уровень ежегодного роста ПСА, значение плотности ПСА простаты и переходной зоны, возрастные нормы и период удвоения уровня ПСА.

Наибольшее клиническое значение представляет собой определение коэффициента соотношения свободного и связанного ПСА (f/t-ПСА). Если подобное соотношение не превышает 7-10%, речь идёт преимущественно о раке, в то время когда коэффициент достигает 25%, можно с уверенностью говорить об аденоме простаты.

Плотность ПСА представляет отношение уровня сывороточного ПСА к объёму простаты. Значения рассчитанной величины, превышающие 0,15 нг/(млхсм2), свидетельствуют в пользу рака простаты. Ежегодный прирост уровня ПСА при последовательных измерениях более 0.

onkurl_t1.10.jpg

Применение последних достижений молекулярной биологии позволяет открывать и внедрять в клиническую практику новые опухолевые маркёры, имеющие более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА.

Среди возможных альтернатив можно выделить определение хепсина, NMP 48 и ряда других. Одним из наиболее перспективных биомаркёров считают ПСА3 (DD3), который можно определить в моче после пальцевого ректального исследования простаты.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

3. Топография предстптельной железы

Сверху: треугольник

МП, шейка и

внутренне

отверстие уретры

prosto1_43.jpg

семенные пузырьки

Книзу: пещеристые

тела полового

члена

Кзади: прямая

кишка

Трансуретральная радиочастотная термодеструкция

Биопсия простаты важный и необходимый этап в процессе диагностики рака простаты. Она не только обеспечивает гистологическую верификацию диагноза. но и позволяет оценить распространённость опухоли и её размеры, степень дифференцировки и характер роста.

Общепринятая в настоящее время методика — трансректальная мультифокальная биопсия под ультразвуковым контролем при помощи специальной тонкой автоматической иглы. Широко применяемую ранее аспирационную биопсию.

onkurl_t1.11.jpg

С внедрением в клиническую практику определения ПСА сыворотки крови показания для выполнения биопсии расширены.

Стандартные показания:

  • повышение уровня ПСА выше возрастной нормы: пороговым считают значен 4 нг/мл. но v пациентов моложе 50 лет эта граница снижена до 2,5 нг/мл;
  • уплотнение, выявляемое в простате при пальцевом ректальном исследовании;
  • гипоэхогенные очаги, выявляемые при ТРУЗИ;
  • необходимость уточнения стадии заболевания и определения метода лечения при подтвержденном раке простаты при отсутствии адекватных данных (после ТУР, открытой аденомэктомии), а также во время наблюдении после лучевой терапии при подозрении на рецидив заболевания.

Противопоказаниями для биопсии могут быть выраженные геморроидальные узлы, затрудняющие проведение ультразвукового датчика в прямую кишку, проктит, тяжёлое общее состояние пациента, обострение инфекционных заболеваний, лихорадка, прием пациентом препаратов, снижающих свертываемость крови.

из базальной, средней (между базисом и апексом) и апикальной частей железы. Столбики получают по биссектрисе угла между вертикалью и прямой, проходящей по краю простаты при поперечной плоскости сканирования. Дополнительные столбики берут из гипоэхогенных пли определяемых пальпаторно очагов.

В настоящее время более перспективна методика латерализации уколов. Забор столбика проводят по краю контура железы, обеспечивая максимальное представительство ткани периферической зоны в столбике. Все большее распространение в последние годы получают схемы с 8. 10.

12 уколами и более, подтвердившие свое преимущество, особенно при ПСА менее 10 нг мл и при объеме простаты более 50 см2. Для железы объемом менее 50 см2 предложена методика веерной биопсии, при которой все шесть уколов выполняли в одной плоскости, проходившей через верхушку железы, что обеспечивало более полный захват ткани периферической зоны.

Биоптат из семенных пузырьков забирают при показателях ПСА выше 20 нг/мл, локализации опухоли в базальных отделах железы, ультразвуковых признаках инвазии.

При оценке полученного биопсийного материала следует учитывать не только присутствие аденокарциномы простаты, но и распространённость поражения (одна или обе доли железы, количество столбиков с опухолью и локализация в пределах доли, частота выявления опухолевой ткани или ее протяженность в каждом столбике), степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, вовлечённость капсулы железы, сосудистую и периневральную инвазию (как неблагоприятный прогностический признак), а также простатическую интраэпителиальную неоплазию, особенно высокой степени, которую считают предраковым состоянием.

Поскольку отсутствие в полученных при биопсии образцах ткани раковых клеток не служит гарантией отсутствия злокачественной опухоли, естественен вопрос о необходимости повторного выполнения биопсии. Показания для повторной биопсии:

  • выявленная при первичной биопсии простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени;
  • тенденция к увеличению количества ПСА у пациента с первичной отрицательной биопсией, ежегодный прирост ПСА, превышающий 0,75 нг/мл;
  • выявление у пациента с первичной отрицательной биопсией ранее не определяемых падьпаторных и/или ультразвуковых изменений;
  • подозрения о нерадикальности лучевой терапии в процессе наблюдения пациентов;
  • отсутствие достаточной информации об опухоли после первично выполненной аспирационной биопсии.
Предлагаем ознакомиться:  Заболевания простаты симптомы и признаки болезни

onkurl_1.8.jpg

Техника повторной трансректальной мультифокальной биопсии простаты отличается от первичной биопсии необходимостью взятия столбиков ткани не только из периферической зоны железы, но и из транзиторной зоны, поскольку вероятность выявления там рака при первичной отрицательной биопсии из периферической зоны существенно возрастает.

Наиболее распространённые осложнения трансректальной биопсии простаты макрогематурия, гемоспермия, ректальное кровотечение, вегетососудистые реакции. лихорадка, острая задержка мочеиспускания, повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Существует также вероятность развития абсцесса простаты, эпидидимита. Распространение опухолевых клеток по ходу иглы в ткани простаты не имеет на сегодняшний день доказанного клинического значения, как и возможная гематогенная диссеминация опухоли в результате биопсии.

Степень дифференцировки аденокарциномы также оказывает влияние на частоту экстракапсулярной экстензии. Вероятность обнаружения экстракапсулярной экстензии в операционном материале при сумме Глисона менее 7 составляет 3,7-16,0%, а при сумме 7 и более 32-56%.

Точность предсказания экстапростатического распространении опухоли на основании уровня ПСА и суммы Глисона (особенно у пациентов с ПСА более 10 нг/мл и суммой Глисона более 7) значительно превышает результаты МРТ н составляет соответственно 89,7% и 63,3%.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

ТРУЗИ, КТ, МРТ используют в диагностике и предоперационном стадировании рака простаты с тремя целями: определение степени местного распространения процесса (гипоэхогенные очаги, экстракапсулярная экстензия и инвазия в семенные пузырьки), состояния регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов.

Многие исследования показали отсутствие разницы в точности определения степени местного распространения рака простаты между МРТ и ТРУЗИ. Было показано, что чувствительность ТРУЗИ при исследовании наличия и локализации экстракапсулярной экстензии составляет всего 66,0%, а специфичность в диагностике рака простаты — 46,0%.

Внедрение в клиническую практику МРТ с эндоректальной катушкой позволило повысить чувствительность и специфичность метода в диагностике экстракапсулярной экстензии. Критерии отбора для таких групп:

  • более 50.0% позитивных столбиков, полученных при биопсии простаты при уровне ПСА менее 4 нг/мл и сумме Глисона 7:
  • уровень ПСА 4-10 нг/мл при сумме Глисона 5-7:
  • уровень ПСА 10-20 нг/мл при сумме Глисона 2-7

Достаточно низкая эффективность лучевых методов в диагностике поражения регионарных лимфатических узлов ограничивает их применение. Большинство авторов считают целесообразным выполнение КТ, МРТ для определения вовлечённости регионарных лимфатических узлов у пациентов с очаговыми изменениями при пальцевом ректальном исследовании в виде узлов «хрящевиднон плотности» (высокая вероятность экстракапсулярной экстензии) и неблагоприятными результатами биопсии простаты (сумма Глисона более 7, периневральная инвазия).

Наличие и распространенность метастазов в кости четко отображают прогноз, а их раннее выявление предупреждает врача о возможных осложнениях. Наиболее чувствительный метол в выявлении метастазов в кости сцинтиграфия.

По своей чувствительности она превосходит физикальное обследование, определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в 70% наблюдений костные метастазы сопровождает повышение активности костной изоформы щелочной фосфатазы), рентгенографию.

Вероятность обнаружения метастазов в кости при низком уровне ПСА мала, и в отсутствии жалоб при ПСА менее 20 нг/мл, высоко- и умеренно дифференцированных опухолях от сцинтиграфии можно отказаться. В тоже время при низкодифференцированных опухолях и прорастании капсулы остеосцинтиграфия показана независимо от уровня ПСА.

  • инициальная задержка мочеиспускания,
  • вялая струя мочи,
  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,
  • необходимость напряжения мышц брюшного пресса при мочеиспускании,
  • прерывистое мочеиспускание и отделение мочи по каплям в конце мочеиспускания

Эти симптомы аденомы простаты  выявляют при опорожнении мочевого пузыря, они могут быть обусловлены не только инфравезикальной обструкцией, но и возможным снижением сократительной способности детрузора.

Ирритативные симптомы аденомы простаты (предстательной железы) связаны с нестабильностью мочевого пузыря и проявляются на этапе накопления и нахождения там мочи:

  • дневная и ночная поллакиурия,
  • императивные позывы и неудержание мочи вследствие непроизвольных сокращений детрузора при его вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию.

Детрузорный рефлекс возникает при заполнении малой части объёма мочевого пузыря (50-200 мл) и не тормозится волевым усилием. Первый позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, больные отмечают уже при минимальном объёме мочи в мочевом пузыре.

onkurl_1.9.jpg

Нестабильность детрузора наблюдают примерно у 70% мужчин с аденомой простаты и симптомами обструкции, причём отмечена корреляция между дисфункцией детрузора и степенью выраженности препятствия к оттоку мочи.

Сохранение нормальной функции детрузора наблюдалось лишь у 32% больных аденомой простаты с симптомами обструкции, тогда как у 68% была отмечена его нестабильность. При этом у 83% больных, предъявлявших жалобы на частое мочеиспускание, функциональная вместимость мочевого пузыря оказалась менее 200 мл.

4. Структура предстательной жеклезы

Общая анатомия: правая, левая средняя

доли (кзади и кверху)

Зональная анатомия: периуретральная,

внутренняя (транзиторная и

центральная), наружная

(периферическая) зоны, капсула

7. Анатомия предстательной железы

ЦЗ — центральная зона (20%

железистой ткани),

ПЗ — периферическая зона

(75%),

ТЗ — транзиторные зоны

(5%).

ПФС — передняя

фибромускулярная строма,

ГВУ — гладкомышечные

волокна уретры,

ПУЖ – периуретральные

железы,

ППС — препростатический

сфинктер.

1. Капсулярные

2. Периуретральные

3. Вдоль семенных

протоков

ДГПЖ приводит к увеличению ПЖ, которая

может быть как узловой с четкими контурами,

так и диффузной. Объем предстательной железы

определяется умножением длины (в продольном

сечении) ширины и толщины (в поперечным

сечении) и коэффициента эллипса (0,523).

Данная формула применима только в случае

отсутствия специальной программы для расчета

onkurl_1.10.jpg

объема ПЖ на используемом УЗ-аппарате. Эта

формула довольно точна как при

трансабдоминальном, так и при трансректальном

УЗИ. Однако, рассчитанный объем ПЖ по этой

формуле может отличаться от реального до 20%.

Простатэктомия после 80 мл

Тазовая лимфаденэктомия

Киста маточки

предстательной железы

52. Киста мюллерова протока

3.5 Киста семявыбрасывающего

протока

4. Киста семявыносящего

протока

onkurl_1.11.jpg

5. Киста семенного пузырька

6. Киста предстательной

железы (ретенционная,

врожденная, абсцесс)

обычно < 10 мм,

соединяется с уретрой

всегда в заднесрединной

onkurl_1.12.jpg

и базальной части ПЖ

вытянутой (грушевидной)

формы

обычно малых размеров

редко может содержать

конкремент

сочетается с другими

аномалиями (гипоспадия,

агенезия почки;

крипторхизм;

гермофродитизм)

1 11

(пара)центрально, соединяется

шейкой с семенным холмиком

различных размеров от Х мм до

Х см

грушевидной формы с

распространением проксимально

( на основание железы)

не содержит сперматозоиды и

фруктозы

onkurl_t1.12.jpg

не связана с другими

аномалиями

различное содержимое

(серозное, слизистое, гнойное,

конкременты)

причина орхоэпидидимита в 2040-летнем возрасте

парацентрально

ипсилатеральный

пузырек расширен

содержит сперматозоиды

связана с бесплодием

одно- или двусторонние

prosto1_44.jpg

в простатовезиковезикулярном

пространстве

причина острого

простатита, гемоспермии,

болезненной эякуляции

в 80% двусторонние

I тип (дистальный) в области

ампулы пузырька расширение

пузырька

prosto1_45.jpg

II тип (проксимальный) сочетается

с аномалиями развития протока

(атрезия, эктопия в мочеточник–

персистирование мезонефрального

протока) и мочевых органов

над или над и кзади от мочевого

пузыря (тип II)

гипо-/агенезия хвоста и тела

придатков яичка (тип II)

гипогенезия, кистозная

трансформация семенных

пузырьков (тип II)

мелкие кисты

асимптомны

большие – мочевая и

5 эякуляторная обструкция

(15-60 лет)

связана с агенезией или

дисплазией почки

одно- или

многокамерные кисты

редко двусторнние

содержат эритроциты,

лейкоциты, клетки

эпителия, сперматозоиды

локальное расширение

протока дольки железы

малые размеры (до 10

латеральное

расположение в ткани

железы

типичная кистозная

эхоструктура

не содержат

сперматозоиды

50-60 лет на фоне ДГПЖ

каплевидная форма

малые размеры (до 10-15

латеральное расположение

в ткани железы

эхоструктура

не содержат

сперматозоиды

Рак предстательной железы

По данным ВОЗ в 2002 году зарегистрировано 1

629 000 мужчин заболевших раком предстательной

железы,

и 269 000 смертей от этого заболевания

Среди всех причин смертности в США рак

предстательной железы удерживает 1-е место, в

России (2003 г.) число смертей от рака предстательной

железы уступает только раку легких и желудка (3-е

место)

При аутопсии старше 50 лет от 12 до 46% имели

очаги аденокарциномы в предстательной железе. При

аутопсии старше 90 лет до 90% имели очаги

ТNM-классификация (UICC, 5 издание, 2004)

Тx; Т0;

Т1 — клинически и радиологически не

Т1а – 5% резецированной ткани;

Т1b – >5% резецированной ткани;

Т1с – биопсия (при повышении PSA);

N0 — нет увеличения лимфатических

узлов;

Т2а – 1/2 одной доли;

Т2b –>1/2 одной доли;

Т2с – обе доли;

Т3а – экстракапсулярно;

Т3b – в семенные пузырьки;

Т4 — фиксация или инвазия в соседние

структуры (шейка мочевого пузыря,

наружный сфинктер, прямая кишка,

мышцы, стенка таза).

N1 — метастазы в региональные

лимфатические узлы (ниже уровня

бифуркации общих подвздошных

артерий и выше паховой складки).

М0 — нет отдаленных метастазов;

М1а — нерегиональные лимфатические

узлы;

М1b — кости;

М1с — другие области.

Тазовая лимфаденэктомня (открытая или лапароскопическая) — «золотой стандарт» определения распространённости опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах вследствие низкой чувствительности и специфичности клинических и лучевых методов.

Так, по данным номограмм (таблицы Партина). вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при сумме Глисона 8-10 составляет 8-34%, в то же время гистологическое исследование удаленных при лимфодиссекции узлов у данной группы больных показало наличие опухолевого процесса в 55-87%.

Лимфаденэктомию часто выполняют перед различными методами лечения больных раком простаты (позадилонная, промежностная простатэктомия, лучевая терапия). Критерии для проведения тазовой лапароскопической лимфаденэктомии перед окончательным вариантом лечения в настоящее время окончательно не определены.

Наиболее часто ее выполняют пациентам с суммой Глисона более 8, высокой вероятностью зкстракапсулярной экстензии, по данным пальцевого ректального исследования. ПСА более 20 нг/мл или наличии увеличенных лимфатических узлов по данным лучевой диагностики рака простаты (рака предстательной железы).

Необходимо отметить, что предсказательная ценность вышеперечисленных показателей увеличивается при их суммарной оценке. Большой вклад в этой области был сделан А.В. Партином и соавт., которые, проанализировав результаты выполнения РПЭ у нескольких тысяч пациентов, создали номограммы (таблицы Партина), позволяющие предсказать вероятность локализованного РПЖ, экстракапсулярной экстензии, поражения лимфатических узлов и семенных пузырьков у пациентов.

Эти таблицы были разработаны на основании сопоставления значений предоперационного уровня ПСА, суммы Глисона, данных, полученных при биопсии простаты, и патоморфологического заключения макропрепарата после операции данных.

10. Предстательная железа ребенка

1 — ductus deferens;

2, 3 — ampulla ductus

deferentis; ампула семевыносящего

семевыносящий проток

протока

4 — vesicula seminalis; семенные

пузырьки

5 — corpus vesiculae

seminalis; тело семенного пузырька

6 — ductus excretorius

vesiculae seminalis;

семевыбрасывающий проток

7 — utriculus prostaticus;

ростатическая маточка

8 — prostata;

9 — colliculus seminalis;

семенные бугорки

10 — crista urethralis;

11 — sinus prostaticus;

12 — ostium ductus

ejaculatorius.

Заболевания предстательной железы (ПЖ)

воспалительные изменения (простатиты),

гиперплазия и опухоли. Воспалительные изменения

наиболее часто наблюдаются у молодых мужчин, а

гиперплазия и рак характерны для старшей

возрастной группы. Вероятность обнаружения рака

Предлагаем ознакомиться:  Медицина аденома предстательной железы

ПЖ растет с увеличением возраста. Пик

заболеваемости находится между 70 и 80 годами. И

как результат, рак предстательной железы стал

ведущей причиной смертности мужчин старше 55

лет.

мелкие кисты

асимптомны

(15-60 лет)

дисплазией почки

одно- или

редко двусторнние

лейкоциты, клетки

облитерация

простато-везико-везикулярного

пространства

асимметрия

углов семенных пузырьков

неравномерность

тканевой

стенки семенного пузырька

компонент в просвете пузырька

асимметрия размеров пузырьков

Аденома простаты — операции: методы лазерной хирургии

  • при угрожающем жизни кровотечении;
  • при острой задержке мочеиспускания и общем удовлетворительном состоянии больного.

Острая задержка мочеиспускания редко проходит самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря — вынужденная мера.

Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае наличия острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, хроническая ИБС, сахарный диабет и др.), терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Характер и цель предоперационной подготовки определяют те отклонения в состоянии здоровья больного, которые необходимо устранить для уменьшения риска осложнений и тяжести послеоперационного периода. При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят соответствующую медикаментозную терапию.

Большое внимание уделяют лечению сопутствующей инфекции почек и мочевыводящих путей. Для этого больным назначают уроантисептики и антибиотики широкого спектра действия согласно чувствительности микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксичным препаратам.

Исследуют состояние системы свёртываемости крови и назначают соответствующее лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При наличии сахарного диабета проводят антидиабетическую терапию, а при необходимости больных переводят на инъекции инсулина.

Подробное описание техники различных методов оперативного лечения аденомы простаты приведено в специальных монографиях и пособиях по оперативной урологии, поэтому в настоящем руководстве рассмотрим лишь общие и принципиальные положения.

В зависимости от доступа к простате различают чреспузырную, позадилонную, и трансуретральную аденомэктомию.

Следует иметь в виду, что излучение высокой мощности, сфокусированное в небольшом объёме даже при относительно коротком времени аппликации, может быстро привести к карбонизации ткани, препятствующей дальнейшему лечению.

Коагуляция и выпаривание относятся к базовым техникам лазерной хирургии аденомы простаты. Лечение можно осуществлять контактным и бесконтактным способами.

  • Лазерная вапоризация простаты.
    • Бесконтактная (Side-fire).
    • Контактная.
  • Лазерная коагуляция простаты.
    • Бесконтактная (Side-fire).
    • Контактная.
    • Интерстициальная.

Применяют также комбинированный метод, предусматривающий использование этих техник одновременно. Отдельно выделяют метод интерстициальной лазерной коагуляции простаты.

Для дистанционной (бесконтактной) эндоскопической лазерной коагуляции применяют фиброоптические волокна типа Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) со специальными наконечниками, направляющими лазерный луч под углом к продольной оси волокна.

При этом угол падения в различных конструкциях составляет от 35° до 105° В зарубежной литературе метод назван визуальной (эндоскопической) лазерной аблацией простаты (VLAP или ELAP). Бесконтактная методика отличается от контактной меньшей концентрацией энергии, так как удаление наконечника волокна от поверхности ткани увеличивает рассеивание лазерного пучка и уменьшает плотность энергии.

Трансуретральную контактную лазерную вапоризацию простаты под эндоскопическим контролем осуществляют путем прямого контакта наконечника волокна с тканью. При этом благодаря созданию большой плотности энергии в месте соприкосновения волокна с тканью достигают высокой температуры, приводящей к эффекту выпаривания.

Для контактной вапоризации применяют волокна со специальными сапфировыми наконечниками либо световоды с боковым направлением луча, наконечник которых защищен специальным кварцевым колпачком: STL, Ultraline, Prolase-I.

Преимущество метода — возможность одномоментного удаления гиперплазированной ткани под контролем зрения. Однако эта процедура требует больших затрат энергии и более продолжительна по сравнению с бесконтактной методикой. Так.

затраты энергии при аденоме массой 20-40 г составляют от 32 до, 59,5 кДж, а при массе более 40 г могут достигать 62-225 кДж при продолжительности процедуры от 20 до 110 мин. Обычно используют мощность 60-80 Вт.

Частота интра- и послеоперационных кровотечений, недержания мочи, сексуальных расстройств и стриктур мочеиспускательного канала при контактной вапоризации значительно ниже, чем при ТУР. Одно из наиболее частых осложнений метода — длительная послеоперационная задержка мочеиспускания, которая возникает у 5-8% больных.

Комбинированная техника подразумевает сочетание контактной и неконтактной методик. При этом операцию делят на 2 этапа. Сначала контактным способом проводят рассечение простаты на 5, 7 и 12 ч условного циферблата, а затем гиперплазированную ткань коагулируют на 2, 6 и 10 ч соответственно. Метод даёт хорошие результаты при небольшом количестве осложнений.

В последнее время появились сообщения о новом эндоскопическом метоле резекции аденомы простаты с использованием гольмиевого лазера. Техника oпeрации существенно отличается от описанной выше. Гольмиевый лазер обеспечивает лучший эффект выпаривания при меньшей (до 2 мм) глубине коагуляции, что позволяет с успехом применять его для рассечения тканей.

Наименее инвазивный метод лазерной терапии аденомы простаты интерстициальная лазерная коагуляция простаты, при которой световод (5 СН) вводят непосредственно в ткань простаты трансуретрально под эндоскопическим контролем или трансперитонеально под ультразвуковым наведением.

После введения наконечника в ткань простаты происходит её длительное (3-10 мин) нагревание до 66-100 °С, индуцированное лазером при низком уровне мощности (5-20 Вт). Применение низких энергий необходимо для предупреждения карбонизации (обугливания) ткани, которая уменьшает степень проникновения лазерного излучения и может вызвать перегрев и повреждение самого наконечника.

Лечение проводится под перидуральной или внутривенной анестезией. В результате воздействия вокруг наконечника образуется зона коагуляционного некроза диаметром до 2,5-3 см. В зависимости от размера и конфигурации простаты во время процедуры возникает необходимость изменить положение волокна от 2 до 10 раз.

Лечение больных достоверно уменьшает выраженность симптомов заболевания. увеличивает Qmax, снижает Vост, а объём простаты уменьшает на 5-48%. После лазерной терапии ирритативная симптоматика и временное послеоперационное недержание мочи наблюдают реже, чем после ТУР.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечают ирритативные симптомы у 12.6%, бактериурию у 35.6%, боль у 0,4%, вторичное кровотечение у 2,1% и стрессовое недержание мочи у 0,4% пациентов.

Таким образом, методы лазерного оперативного лечения аденомы простаты клинически эффективны и относительно безопасны. Основная причина, ограничивающая их распространение. экономическая: стоимость необходимого для лазерной хирургии оборудования многократно превышает таковую для стандартной электрорезекции или электровапоризации простаты.

15. УЗ-анатомия семенных пузырьков

протока

пузырьки

8 — prostata;

семенные бугорки

ejaculatorius.

1. Капсулярные

3. Вдоль семенных

протоков

мелкие кисты

асимптомны

(15-60 лет)

дисплазией почки

одно- или

редко двусторнние

лейкоциты, клетки

облитерация

пространства

асимметрия

неравномерность

тканевой

Трансуретральная электровапоризация простаты

При нормальном функционировании запирательного механизма мочевого пузыря сокращение детрузора происходит при широком раскрытии шейки мочевого пузыря. Изменения струи мочи возникают при непроизвольном нестабильном сокращении гладкой мускулатуры, открывающем внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а также при диссинергии детрузора и шеечного сфинктерного аппарата.

Механизм возникновения нестабильности детрузора у больных аденомой простаты, по-видимому, обусловлен изменением его активности по отношению к адренергическим влияниям на фоне ослабления сократительных свойств в результате гипертрофии.

Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, рост гиперплазированной ткани простаты приводят к локальному повышению чувствительности альфа-адренорецепторов, относящихся к симпатической нервной системе.

Узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней части мочеиспускательного канала, что наряду с уменьшением порога возбудимости детрузора и шейки мочевого пузыря и неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание.

приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами аденомы простаты . Кроме того, в патогенезе расстройств мочеиспускания существенную роль играет тяжёлая гипоксия детрузора на фоне его ультраструктурных изменений.

Причину нестабильности детрузора при инфравезикальной обструкции относят к типичным примерам постсинаптической денервационной гиперчувствительности. Уменьшение числа холинергических рецепторов при нестабильности детрузора доказано.

Нестабильность детрузора нередко бывает у пациентов с аденомой простаты без признаков инфравезикальной обструкции как при наличии, так и при отсутствии неврологических нарушений. Детрузорная гиперрефлексия может быть следствием некоторых неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением иннервации детрузора на супраспинальном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение мозгового кровообращения).

В основе механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание.

Выраженная степень инфравезикальной обструкции у больных аденомой простаты на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может приводить к развитию гипорефлексии и арефлексии детрузора.

Детрузорной гипорефлексии свойственно резкое угнетение или отсутствие признаков сокращений мочевого пузыря. Она может стать следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы.

Своевременное определение характера уродинамических расстройств  и, в первую очередь нестабильности детрузора, больных аденомой простаты имеет важное практическое значение, так как неучтение этого фактора существенно ухудшает функциональные результаты оперативного лечения аденомы простаты.

Около 25-30% больных, направляемых на оперативное лечение, по результатам комплексного обследования не отвечают уродинамическим критериям инфравезикальной обструкции, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции необоснованно оперативному лечению.

В то же время у 15-20% больных аденомой простаты после операции наблюдают ирритативную симптоматику: учащенное мочеиспускание, никтурию, повелительные позывы на мочеиспускание и неудержание мочи. В первую очередь это те случаи, когда отсутствует корреляция между выраженностью симптомов раздражения и инфравезикальной обструкции.

В связи с этим комплексное исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей показано всем больным с клиническими симптомами нестабильности детрузора для выявления её причины и установления взаимосвязи с обструкцией в пузырно-уретральном сегменте.

Таким образом, диагностическая ценность симптомов, характерных для аденомы простаты, относительна, так как симптомы аденомы простаты  не всегда указывают на наличие увеличенной простаты или инфравезикальной обструкции. Большинство подобных симптомов есть и у пожилых женщин.

Среди различных методов лечения аденомы простаты ТУР в настоящее время занимает ведущее место, что, несомненно, связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метол оперативного лечения обладает рядом преимуществ перед открытой операцией.

  • Отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате.
  • Чётко контролируемый гемостаз во время операции.
  • Менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде.
  • Возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями.

Для проведения ТУР необходимо определённое инструментальное и техническое обеспечение.

В раннем послеоперационном периоде ТУР простаты также возможно развитие кровотечения, связанного с локальным фибринолизом в ткани простаты или системным внутрисосудистым свёртыванием крови.

Поздние кровотечения (на 7-8-е. 13-14-е, 21-е сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа. Они, как правило, имеют интермиттирующее течение и в большинстве случаев их можно купировать консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением).

При некупирующемся в течение суток кровотечении показано проведение повторного эндоскопического вмешательства, направленного на коагуляцию кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют наличие хронической инфекции в простате, а также возникшие гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению процессов заживления раневой поверхности и раннему отхождению струпа.

Одно из грозных послеоперационных осложнений ТУР простаты развитие водной интоксикации организма (ТУР-синдром), частота которой варьирует от 0,5 до 2%. В патогенезе ТУР-синдрома главную роль играет поступление в кровоток большого количества ирригационной жидкости во время эндоскопической операции через пересечённые венозные сосуды разного калибра при использовании для ирригации мочевого пузыря во время операции гипоосмолярных растворов.

Чем дольше длится операция, тем больше количество всасываемой жидкости и чем больше диаметр венозных стволов, тем больше жидкости может проникнуть в венозные коллекторы, определяя степень водной интоксикации организма.

Следовательно, нераспознанное в ходе операции повреждение венозного синуса увеличивает вероятность возникновения данного осложнения. ТУР-синдром проявляется рядом симптомов, возникающих уже в раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток).

Предлагаем ознакомиться:  Хронический простатит: симптомы, диагностика и лечение

Это брадикардия, снижение артериального давления, изменения биохимических показателей и электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии. В развитии ТУР-синдрома можно выделить несколько стадий.

падение артериального давления, массированный гемолиз эритроцитов, развитие олигоанурии. общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. При отсутствии эффекта от проводимой терапии острой почечной и печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений наступает смерть больного.

При возникновении ТУР-синдрома необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики. Для профилактики ТУР-синдрома нужно:

  • использовать только изотонические промывные растворы;
  • стремиться к сокращению времени операции за счёт улучшения видимости (использование высококачественного оптического оборудования, видео-ТУР). совершенствованию мастерства уролога;
  • строго соблюдать принципы выполнения ТУР простаты.

Кроме того, с целью профилактики повышения внутрипузырного давления рекомендуют использовать резектоскопы с постоянной ирригацией жидкости, специальные механические клапаны, системы активной аспирации и др.

Среди воспалительных осложнений, встречающихся после ТУР простаты при вое место занимают острые воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей и органов мошонки (уретрит, фуникулит, эпидидимоорхит, простатовезикулит, цистит), причина которых чаще всего связана с обострением хронического инфекционного процесса на фоне уретрального катетера.

Необходимо остановиться и на других осложнениях ТУР простаты не последнее место среди которых занимают ятрогенные повреждения мочевых путей Это травмы мочевого пузыря (перфорация стенки, повреждение треугольника Льето), повреждение устьев мочеточников, часто происходящие при резекции выраженных внутрипузырных долей гиперплазированной простаты, повреждения мочеиспускательного канала и простаты, что может стать причиной стриктуры мочеиспускательного канала, нарушение целостности наружного сфинктера мочеиспускательного канала, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка.

Наиболее часто они возникают на этапе освоения методики ТУР при несоблюдении техники выполнения операции, поэтому очевидна необходимость строгого соблюдения всех правил трансуретрального вмешательства и наличия определённого опыта, позволяющего урологу избежать указанных осложнений.

травматизацией слизистой оболочки при проведении эндоскопа по мочеиспускательному каналу, воспалительными изменениями мочеиспускательного канала, химическим поражением мочеиспускательного канала, возникшим на фоне уретрального катетера.

Склероз шейки мочевого пузыря после ТУР простаты бывает реже, чем после открытой аденомэктомии. но частота его возникновения относительно высокая (8-15%). Наиболее часто это осложнение встречается у пациентов после ТУР небольших аденом, сочетающихся с хроническим бактериальным простатитом.

  • Альфа-адреноблокаторы.
    • Неселективные.
    • Селективные.
  • Ингибиторы 5-а-редуктазы.
    • Синтетические.
    • Растительного происхождения.
  • Фитотерапевтические агенты.
  • Комбинированная медикаментозная терапия.

Баллонная дилатация

Баллонная дилатация — направление в лечении аденомы простаты, основанное на попытках механической дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала, имеет давнюю историю. Металлический дилататор с этой целью впервые был применен Мерсье в 1844 году.

В последующем предложено несколько различающихся по устройству баллонных систем для дилатации. Существует также комбинация баллонной дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала с одновременным проведением сеанса водной гипертермии. При этом в баллон под давлением подают подогретую до 58-60 °С жидкость.

Теоретически эффект баллонной дилатации заключается в механическом расширении мочеиспускательного канала, комиссуротомии (пересечение передней и задней междолевых комиссур). компрессии простаты и воздействии на альфа-адренорецепторы шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала.

Манипуляцию проводят под местной анестезией эндоуретральным гелем. Баллонный катетер устанавливают под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Расширение баллона осуществляют под давлением в 3-4 атм. примерно до 70-90 СН.

Клинические наблюдения демонстрируют кратковременную положительную динамику субъективных и объективных показателей примерно у 70% больных. Однако через год эффект сохраняется лишь у 25% пациентов. Наиболее распространённое осложнение метода макрогематурия.

Результаты последующих рандомизированных исследований свидетельствовали о неудовлетворительных отдалённых результатах применения баллонной дилатации, в связи с чем 3-е Международное совещание по вопросам гиперплазии простаты не рекомендовало этот метод для широкого применения.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Трансуретральное эндоурологическое лечение аденомы простаты

В связи с тем что техника операции трансуретрального электровыпаривания не предполагает получения материала для гистологического исследования с целью исключения латентного рака простаты, всем больным необходимо проводить исследование сыворотки крови на содержание ПСА.

Показания к трансуретральному электровыпариванию те же, что и для ТУР. Чаще всего для обеспечения адекватного обезболивания при трансуретральном электровыпаривании используют эпидуральную анестезию. После операции уретральный катетер устанавливают на 1-2 дня.

Результаты использования трансуретрального электровыпаривания доказали её эффективность при небольших и средних размерах простаты, что позволяет рассматривать этот метод лечения как самостоятельный у данной категории больных.

Трансуретральный доступ обеспечивает:

  • преимущественное воздействие на шейку мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала область локализации альфа-адренорецепторов;
  • преимущественное воздействие на транзиторную зону простаты, где сконцентрированы основные центры пролиферации аденомы;
  • наилучшие условия для создания канала оттока мочи (с учётом небольшой глубины проникновения микроволн).

Механизм действии трансуретральной микроволновой термометрии заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани простаты при сохранении простатического отдела мочеиспускательного канала интактным.

В связи с этим практически все аппараты микроволновой термотерапии снабжены системой охлаждения. Следствие температурного воздействия образование в глубине простаты очага некроза. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок мочеиспускательного канала к периферии, что уменьшает уретральное сопротивление и ИВО.

Кроме того, термическая денатурация альфа-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела мочеиспускательного канала объясняет влияние трансуретральной микроволновой термометрии на динамический компонент обструкции стойкой альфа-адреноблокадой.

Специфическое воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений, в которой проявляется антипролифератив-ный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдают эффекты, характерные для гипертермии.

Принципиальный момент планирования сеанса термотерапии в конкретной клинической ситуации — использование оптимальной дозы поглощённой энергии. которую определяют соотношением выходной мощности и режима охлаждения мочеиспускательного канала.

При этом следует иметь в виду, что недостаточное охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической травмы мочеиспускательного канала, тогда как слишком интенсивное охлаждение ведёт к уменьшению эффективности термального воздействия.

Чем ниже температура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине ткани и соответственно на большем отдалении от мочеиспускательного канала находится пик максимальной температуры.

Сопоставление уродинамических показателей после трансуретральной микроволновой термометрии и ТУР показывает, что оперативное лечение имеет достоверное преимущество, однако данный термальный метод обладает сопоставимым симптоматическим эффектом.

При термотерапии наблюдали следующие побочные реакции: спазм мочевого пузыря (у 70% больных), незначительная гематурия (50-70%), дизурия (48%), боль в мочеиспускательном канале или промежности (43%). Эти симптомы не требовали прекращения лечения и исчезали самостоятельно через некоторое время. У 8,14% больных после термотерапии отмечали нарушения эякуляции.

Наиболее частым осложнением термотерапии была острая задержка мочеиспускания, которая наблюдалась практически у всех пациентов, перенесших высокоинтенсивное воздействие. Развитие острой задержки мочеиспускания требует дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарной цистостомии.

Смонтированная на базе уретрального катетера антенна преобразует энергию электромагнитного поля высокой частоты в тепловую, которая вызывает деструкцию тканей в результате локального повышения температуры до 80 °С и выше.

В результате однократной часовой процедуры вокруг простатического отдела мочеиспускательного канала в радиусе 10 мм и более происходит образование обширной зоны коагуляционного некроза. После отторжения некротических масс через 6-8 нед в этой области формируется полость, что приводит к устранению инфравезикальной обструкции.

В связи с тем что метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела мочеиспускательного канала, необходимость в её охлаждении отпадает. Производят только местное охлаждение области семенного бугорка и поперечнополосатого сфинктера.

Компьютерная система безопасности не позволяет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше критического уровня в 42 °С. С учётом большого объёма тканей, подвергающихся разрушению, метод можно применять у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкции и с цистостомическим дренажем для восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Сравнение результатов трансуретральной радиочастотной термодеструкции и ТУР показало, что по эффективности данный метод не может конкурировать с оперативным лечением, но в отдельных случаях они демонстрируют сопоставимые результаты.

Наиболее частое осложнение трансуретральной радиочастотной термодеструкции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании острая задержка мочеиспускания, которая развивается практически у всех больных.

Выраженные деструктивные изменения в области простатического отдела мочеиспускательного канала создают объективные трудности при проведении уретрального катетера. что требует экстренной цистостомии. Учитывая необходимость длительного дренирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно проводить при пункционной цистостомии.

К паллиативным методам устранения инфравезикальной обструкции при аденоме простаты относят установку эндоуретральных стентов, рост интереса к которым отмечают в последнее время. Имплантацию уретральных стентов можно применять как самостоятельный метод лечения аденомы простаты или как завершающий этап различных методов лечения, когда нужно обеспечить адекватное длительное дренирование мочевого пузыря.

Основные аргументы в пользу применения систем внутреннего дренирования — это уменьшение риска мочевой инфекции, уменьшение сроков госпитализации и быстрая социальная адаптация больного. Применение стентов противопоказано при наличии рецидивирующей мочевой инфекции, камнях и новообразованиях мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре, недержании мочи и деменции.

Для внутриуретрального дренирования мочевого пузыря предложено несколько устройств различной конструкции, которые по времени нахождения в задней части мочеиспускательного канала можно разделить на временные и постоянные.

Интрауретральные катетеры Ниссенкорна и Барнса изготавливают из полиуретана. они имеют на конце фиксирующую розетку (по типу Малеко) и нить для извлечения. Описаны случаи установки катетера Ниссенкорна сроком до 16 мес.

К временным стентам I поколения можно отнести Urospiral, Endospire и Prostacath. Этот тип стентов представляет собой туго скрученную стальную спираль диаметром от 20 до 30 СН. которая заканчивается мостиком и фиксирующим кольцом.

Выпускают стенты нескольких размеров, причем Endospire и Prostacath имеют золотое покрытие. Основной фрагмент спирали размещают в простатическом. а фиксирующее кольцо — в бульбарном отделе мочеиспускательного канала так.

чтобы переходный мостик находился в области наружного сфинктера мочевого пузыря. Установка стентов происходит под рентгенологическим или ультразвуковым контролем с помощью эндоскопического инструментария или специальных катетеров-проводников.

Использование перспективных материалов, например титано-никелевых сплавов с эффектом памяти (нитинол). привело к появлению уроспиралей II поколения: Memokath и Prostacoil.

Преимущество стентов с эффектом памяти — их способность изменять свои размеры под воздействием различных температур. Стент Memokath представляет собой уроспираль с внешним диаметром 22 СН и внутренним 18 СН.

Перед введением стент охлаждают и устанавливают в простатическом отделе мочеиспускательного канала под визуальным контролем с помощью гибкого цистоскопа. При ирригации раствором, нагретым до 50 °С, стент расширяется и плотно фиксируется к стенке мочеиспускательного канала.

Спираль Prostacoil также выполнена из нитинола и состоит из двух фрагментов, соединенных мостиком. Её диаметр в охлажденном состоянии составляет 17 СН, тогда как в расправленном виде он достигает 24-30 СН.

Выпускаются стенты длиной от 40 до 80 мм. Стент устанавливают в охлажденном состоянии с помощью специального катетера-проводника под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Длинный фрагмент спирали устанавливают в простатическом, а короткий — в бульварном отделе мочеиспускательного канала. Извлекают данный стент по описанной выше методике.

Клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения временных стентов. По данным различных авторов, симптоматическое улучшение наблюдают у 50-95% больных.

После установки стента отмечают улучшение уродинамических показателей, причем Qmax может возрасти в 2-3 раза. Наблюдают существенное уменьшение V и снижение давления детрузора по данным цистоманометрии.

Осложнения внутреннего дренирования с применением временных стентов:

  • миграция стента;
  • мочевая инфекция;
  • инкрустация стента;
  • ирритативные симптомы и стрессовое недержание мочи;
  • уретроррагия.
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector