Патогенез вич-инфекции, Механизм и факторы передачи возбудителя.

Этиология ВИЧ-инфекции

Если говорить о возбудителе, то он относится к семейству вирусов Retroviridae. Вирус может проникнуть в организм не только человека, но и животных и птиц.

ВИЧ 1 типа был открыт в 1982 году двумя учеными Гало и Мортанье. ВИЧ 2 типа был впервые описан в 1985 году в Западной Африке. Отличия этих двух вирусов заключаются в гликопротеидах мембраны. Чаще можно встретить ВИЧ-1, хотя проявления 2 типа вируса такие же.

Как уже было сказано, вирус относится к ретровирусам, входит в подгруппу лентивирусов. Именно лентивирусы делают болезнь затяжной и хронической. Число заразившихся вирусом 1 типа в мире превышает 40 млн человек.

ВИЧ неустойчив во внешней среде. Уже при температуре 56° он погибает. Воздействие химикатов также приводит к гибели вируса. Но вот при радиации, ультрафиолетовом облучении и температуре до -70° С вирус может быть относительно устойчивым.

Характеристика возбудителя

Вирус иммунодефицита человека ДНК-содержащий, относится к роду Lentivirus семейства Retroviridae. Различают два типа: ВИЧ-1 является основным возбудителем ВИЧ-инфекции, причиной пандемии, развития СПИД. ВИЧ-2 – малораспространенный тип, встречается в основном в Западной Африке. ВИЧ – нестойкий вирус, Быстро погибает вне организма носителя, чувствителен к воздействию температуры (снижает инфекционные свойства при температуре 56 °С, погибает через 10 минут при нагревании до 70-80 °С). Хорошо сохраняется в крови и ее препаратах, подготовленных для переливания. Антигенная структура вируса весьма изменчива.

Резервуаром и источником ВИЧ-инфекции является человек: страдающий СПИД и носитель. Природных резервуаров ВИЧ-1 не выявлено, есть мнение, что естественным хозяином в природе являются дикие шимпанзе. ВИЧ-2 переносится африканскими обезьянами. Восприимчивость к ВИЧ у других видов животных не отмечена. Вирус содержится в высоких концентрациях в крови, сперме, секрете вагинальных желез и менструальных выделениях. Может выделяться из женского молока, слюны, слезного секрета и ликвора, но эти биологические жидкости представляют меньшую эпидемиологическую опасность.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции повышается при наличии повреждений кожных покровов и слизистых оболочек (травмы, ссадины, эрозия шейки матки, стоматит, парадонтоз и др.) ВИЧ передается с помощью гемоконтактного и биоконтактного механизма естественным путем (при половых контактах и вертикально: от матери к ребенку) и искусственным (преимущественно реализуется при гемоперкутанном механизме передачи: при трансфузиях, парентеральных введениях веществ, травматических медицинских процедурах).

Риск поражения ВИЧ при единичном контакте с носителем невысок, регулярные половые контакты с инфицированным его значительно повышают. Вертикальная передача инфекции от больной матери ребенку возможна как во внутриутробном периоде (через дефекты плацентарного барьера), так и в родах, при контакте ребенка с кровью матери. В редких случаях фиксируется постнатальная передача с грудным молоком. Заболеваемость среди детей у зараженных матерей достигает 25-30%.

Парентеральное заражение происходит при инъекциях с помощью игл, загрязненных кровью ВИЧ-инфицированных лиц, при гемотрансфузиях зараженной крови, нестерильных медицинских манипуляциях (пирсинг, татуировки, медицинские и стоматологические процедуры, производящиеся инструментарием без должной обработки). Контактно-бытовым путем ВИЧ не передается. Восприимчивость человека к ВИЧ-инфекции – высокая. Развитие СПИД у лиц старше 35 лет, как правило, происходит в более короткие сроки с момента заражения. В некоторых случаях отмечается невосприимчивость к ВИЧ, что связывают со специфическими иммуноглобулинами А, присутствующими на слизистых половых органов.

Способы передачи ВИЧ

Известны следующие пути:

  1. Половая связь с больным человеком.
  2. Переливание зараженной крови или другие действия, где может быть задействована инфицированная кровь, например, трансплантация органов, искусственное оплодотворение и т. д.
  3. Повторное введение игл и шприцов.
  4. От матери к ребенку во время беременности через плаценту, при родах или кормлении грудью.

ВИЧ-инфекция не передается:

  1. При укусах насекомых.
  2. При контактах с инфицированным.
  3. Воздушно-капельным путем (маленькая вероятность заражения).

Если кожа здорового человека не повреждена, то он может быть спокоен: заражение не произойдет, даже если на нее попадет кровь инфицированного человека.

Классификация заболевания

Патогенез ВИЧ-инфекции имеет несколько стадий.

Ранняя вирусемическая стадия

В начале заражения вирусные клетки реплицируются достаточно слабо и нерегулярно. Снижается CD4 , при этом увеличиваются циркулирующие ВИЧ-инфицированные CD4 Т-лимфоциты. Только на 10 день после инфицирования в крови обнаруживается растворимый р24 антиген.

Конечного роста этот антиген достигает на 20 сутки существования. К этому моменту в организме уже сформированы специфические антитела. Очень редко статистические данные выявляют людей, живущих долго с таким диагнозом, следовательно, есть малая вероятность элиминирования вируса из организма.

Это может быть связано с наследственностью, если в крови имеется комплекс гистосовместимости. Немаловажно то, попадает ли вирус в организм впервые или в малых дозах. Например, при попадании вируса на слизистую оболочку может возникнуть местная иммунологическая реакция. Иногда патогенность таких вирусов бывает снижена.

Бессимптомная стадия

Это может длиться до 15 лет. В этот период защитные функции организма в состоянии самостоятельно сдерживать репродукцию вируса.

В организме происходит синтез антител. Они выступают против gp41 и gp120, ингибируя ВИЧ. Если в организме не имеются нейтрализующие антитела, то человек не может сопротивляться болезни, нередко все заканчивается летальным исходом. Иммунная реакция на клеточном уровне осуществляется с помощью цитотоксических лимфоцитов.

Предлагаем ознакомиться:  Импаза особенности состава механизм действия эффективность

Иммуносупрессия

В это время происходит активный рост Т-лимфоцитов, а CD 4 лимфоциты ускоренно уменьшаются.

Активному росту Т-лимфоцитов способствуют следующие обстоятельства:

  1. Наличие других инфекционных болезней, например, венерического характера.
  2. Некоторые элементы вируса действуют в качестве антигенов и способствуют росту и активности Т-лимфоцитов.
  3. Некоторые наркотические вещества, например, кокаин, могут усиливать репликацию ВИЧ-инфекции.

Непосредственно перед проявлением первых клинических признаков болезни происходит усиленная репликация вируса. Происходит это примерно за год или чуть раньше перед началом проявления ВИЧ-инфекции, которое уже можно именовать СПИДом. В данном случае уже начинается спад Т-лимфоцитов.

По клиническому течению различают 5 основных этапов развития болезни:

  • инкубационный;
  • первичные признаки;
  • латентная стадия;
  • вторичные проявления инфекционных болезней;
  • терминальная стадия.

Проблема ВИЧ

Вторая стадия, когда возникают первичные проявления болезни, может протекать без ярко выраженных симптомов. При вторичных проявлениях болезнь может выражаться в следующих периодах: 4-А, 4-Б и 4-В. Эти периоды могут иметь острый характер или пребывать в стадии ремиссии.

Вирус иммунодефицита человека при попадании в кровь внедряется в макрофаги, микроглию и лимфоциты, имеющие важное значение в формировании иммунных реакций организма. Вирус уничтожает способность иммунных телец к распознаванию своих антигенов как чужеродных, заселяет клетку и приступает к репродукции. После выхода размножившегося вируса в кровь, клетка-хозяин погибает, а вирусы внедряются в здоровые макрофаги. Синдром развивается медленно (годами), волнообразно.

Первое время организм компенсирует массовую гибель иммунных клеток, вырабатывая новые, со временем компенсация становится недостаточной, количество лимфоцитов и макрофагов в крови значительно снижается, иммунная система разрушается, организм становится беззащитен как по отношению к экзогенной инфекции, так и к бактериям, населяющим органы и ткани в норме (что ведет к развитию оппортунистических инфекций). Кроме того, нарушается механизм защиты от размножения дефектных бластоцитов — злокачественных клеток.

Заселение вирусом иммунных клеток часто провоцирует различные аутоиммунные состояния, в частности характерны неврологические расстройства в результате аутоиммунного поражения нейроцитов, которые могут развиться даже раньше, чем проявится клиника иммунодефицита.

Классификация

В клиническом течении ВИЧ-инфекции различают 5 стадий: инкубации, первичных проявлений, латентная, стадия вторичных заболеваний и терминальная. Стадия первичных проявлений может протекать бессимптомно, в виде первичной ВИЧ-инфекции, а также сочетаться с вторичными заболеваниями.

Четвертая стадия в зависимости от тяжести подразделяется на периоды: 4А, 4Б, 4В. Периоды проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия.

Иммуносупрессия

Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ в раннем детском возрасте способствует задержке физического и психомоторного развития. Рецидивирование бактериальных инфекций у детей отмечают чаще, чем у взрослых, нередки лимфоидные пневмониты, увеличение легочных лимфоузлов, различные энцефалопатии, анемия. Частой причиной детской смертности при ВИЧ-инфекциях является геморрагический синдром, являющийся следствием выраженной тромбоцитопении.

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития. ВИЧ-инфекция, полученная детьми от матерей анте- и перинатально протекает заметно тяжелее и быстрее прогрессирует, в отличие от таковой у детей, зараженных после года.

Диагностика

В настоящее время основным диагностическим методом при ВИЧ-инфекции является выявление антител к вирусу, производящееся преимущественно с применением методики ИФА. В случае положительного результата исследуют сыворотку крови с помощью методики иммунного блоттинга. Это позволяет идентифицировать антитела к специфическим антигенами ВИЧ, что является достаточным критерием для окончательного диагностирования. Невыявление с помощью блоттинга антител характерной молекулярной массы, однако, не исключает ВИЧ. В инкубационный период иммунный ответ на внедрение вируса еще не сформирован, а в терминальной стадии в результате выраженного иммунодефицита антитела перестают вырабатываться.

При подозрении на ВИЧ и отсутствии положительных результатов иммунного блоттинга эффективным методом выявления частиц РНК вируса является ПЦР. Диагностированная серологическими и вирусологическими методами ВИЧ-инфекция является показанием к динамическому наблюдению состояния иммунного статуса.

Довольно сложна, поскольку её симптомы появляются спустя длительное время после инфицирования и схожи с другими заболеваниями. Поэтому

Разработаны давно и постоянно совершенствуются, сводя риск как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов к минимуму. Наиболее часто

Однако существуют тест-системы для определения ВИЧ в слюне (соскоб со слизистой полости рта) и в моче, однако широкого применения они пока не нашли.

Имеются

ВИЧ-инфекции у взрослых:

  1. Предварительный — скрининг (сортировка), служащий для отбора предположительно инфицированных лиц
  2. Референтный
  1. Подтверждающий — экспертный

Необходимость нескольких этапов связана с тем, что, чем сложнее метод, тем он дороже и более трудоемкий.  

  • Антиген — сам вирус или его частицы (белки, жиры, ферменты, частички капсулы и так далее).
  • Антитело — клетки, вырабатываемые иммунной системой в ответ на попадание в организм ВИЧ.
  • Сероконверсия — иммунный ответ. Попав в организм, ВИЧ интенсивно размножается. В ответ иммунная система начинает вырабатывать антитела, концентрация которых в последующие несколько недель повышается. И только, когда их количество достигает определенного уровня (сероконверсия), они обнаруживаются специальными тест-системами. Далее уровень вируса падает, а иммунная система успокаивается.
  • «Период окна» — промежуток с момента заражения до появления сероконверсии (в среднем от 6-12 недель). Это период самый опасный, поскольку высок риск передачи ВИЧ, а тест-система выдает ложноотрицательный результат
Предлагаем ознакомиться:  Механизм действия и применение Фитолизина при цистите

Определение

к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 при помощи иммуноферментного анализа — ИФА (ELISA)

Он информативен обычно через 3-6 месяцев после инфицирования. Однако иногда он выявляет антитела несколько раньше: спустя три-пять недель после опасного контакта.

Предпочтительно использовать тест-системы четвертого поколения. Они имеют одну особенность — кроме антител, определяют ещё и антиген ВИЧ — р-24-Капсид, что позволяет выявить вирус ещё до выработки достаточного уровня антител, уменьшая «период окна».

если имеется инфекционное заболевание во время беременности, аутоиммунные процессы (ревматизм, системная красная волчанка, псориаз), наличие в организме вируса Эпштейн-Бара и при некоторых других заболеваниях.

Референтный этап

Проводится более чувствительными тест-системами 2-3 раза. В случае двух положительных результатов, переходят к третьему этапу.

Способ, при котором определяют антитела к отдельным белкам ВИЧ.

  • ВИЧ при помощи электрофореза разрушают на антигены.
  • методом блотинга (в особой камере) их переносят на специальные полоски, на которые уже нанесены белки, характерные для ВИЧ.
  • на полоски наносится кровь больного, если в ней имеются антитела к антигенам, происходит реакция, которая видна на тест-полосках.

Однако результат может быть ложноотрицательным, поскольку антител в крови иногда недостаточно — в «периоде окна» или на терминальных стадиях СПИДа.

Поэтому существуют

Первый вариант Второй вариант
   

Имеется

ВИЧ-инфекции — полимеразно цепная реакция (ПЦР) — определение ДНК и РНК вируса. Однако у него присутствует существенный недостаток — высокий процент ложноположительных результатов. Поэтому его используют в комплексе с другими методами.

Имеет свои особенности, поскольку в крови ребенка могут присутствовать материнские антитела к ВИЧ, которые проникают через плаценту. Они имеются с момента рождения, сохраняясь до 15-18 месяцев жизни. Однако отсутствие антител не является свидетельством того, что ребенок не инфицирован.

  • до 1 месяца — ПЦР, поскольку вирус в этот период ещё интенсивно не размножается
  • старше месяца — определение антигена р24-Капсид
  • лабораторно-диагностическое обследование и наблюдение с момента рождения до 36 месяцев

Лечение ВИЧ инфекции

Терапия ВИЧ-инфицированных лиц подразумевает постоянный контроль иммунного статуса организма, профилактику и лечение возникающих вторичных инфекций, контроль над развитием новообразований. Зачастую ВИЧ-инфицируемым лицам требуется психологическая помощь и социальная адаптация. В настоящее время в связи со значительным распространением и высокой социальной значимостью заболевания в государственных и мировых масштабах осуществляется поддержка и реабилитация больных, расширяется доступ к социальным программам, предоставляющим больным медицинскую помощь, облегчающую течение и улучшающую качество жизни пациентов.

На сегодняшний день преимущественным этиотропным лечением является назначение препаратов, снижающих репродуктивные способности вируса. К антиретровирусным препаратам относятся:

  • НИОТ (нуклеозидные ингибиторы транскриптазы) различных групп: зидовудин, ставудин, залцитабин, диданозин, абакавир, комбинированные препараты;
  • НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, эфавиренз;
  • ингибиторы протеазы: ритонавир, саквинавир, дарунавир, нелфинавир и другие;
  • ингибиторы слияния.

При принятии решения о начале противовирусной терапии пациентам следует помнить, что применение препаратов осуществляется многие годы, практически пожизненно. Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения рекомендаций: своевременного регулярного приема лекарственных средств в необходимых дозировках, соблюдение предписанной диеты и строгое следование режиму.

Возникающие оппортунистические инфекции лечат в соответствии с правилами эффективной против вызвавшего их возбудителя терапии (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства). Иммуностимулирующая терапия при ВИЧ-инфекции не применяется, поскольку способствует ее прогрессированию, цитостатики, назначаемые при злокачественных образованиях, угнетают иммунитет.

Лечение ВИЧ-инфицированных включает общеукрепляющие и поддерживающие организм средства (витамины и биологически активные вещества) и методики физиотерапевтической профилактики вторичных заболеваний. Больным, страдающим наркоманией, рекомендуется лечение в соответствующих диспансерах. В связи со значительным психологическим дискомфортом, многие пациенты проходят длительную психологическую адаптацию.

К сожалению, пока не существует лекарственного препарата, который бы полностью излечивал от этого заболевания. Однако имеются лекарства, которые существенно снижают размножение вируса, продлевая жизнь больным.

Причем эти препараты настолько эффективны, что при правильном лечении CD4-клетки растут, а сам ВИЧ даже самые чувствительные методы с трудом обнаруживают в организме.

Чтобы этого достичь у

  • прием лекарства в одно и тоже время
  • соблюдение дозировки и диеты
  • непрерывность лечения

Поэтому в последнее время больные с ВИЧ-инфекцией всё чаще и чаще умирают от обычных для всех людей болезней: заболевания сердца,

и так далее.

  • Предотвратить и отсрочить развитие угрожающих жизни состояний
  • Обеспечить более длительное сохранение качества жизни инфицированных больных
  • С помощью ВААРТ и профилактики вторичных заболеваний добиться ремиссии (отсутствие клинических симптомов)
  • Эмоциональная и практическая поддержка больных
  • Обеспечение бесплатными препаратами

Лечение не назначается. Однако если был контакт с ВИЧ-инфицированным, то в первые трое суток после него рекомендуется химиопрофилактика.

Лечение не проводится, за исключением случаев, когда уровень CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3

Лечение назначается, однако если уровень CD4-лимфоцитов более 350 CD4/мм3, то от него воздерживаются.

Назначается лечение, если у больного имеются проявления, характерные для 4 стадии, но за исключением случаев, когда уровень CD4-лимфоцитов более 350 CD4/мм3.

Назначается ВААРТ, если уровень CD4-лимфоцитов менее 200 CD4/мм3, а уровень РНК ВИЧ более 100 000 копий или больной активно желает начать терапию.

Назначается лечение, если уровень CD4-лимфоцитов менее 350 CD4/мм3 или количество РНК ВИЧ более 100 000 копий.

Лечение прописывается всегда.  

Таковы существующие стандарты по лечению ВИЧ-инфекции на сегодняшний день. Но недавно проведены исследования, доказывающие, что ранее начало ВААРТ дает лучшие результаты. Поэтому, вероятнее всего, скоро эти рекомендации будут пересмотрены.

  • Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса (Диданозин, Ламивудин, Зидовудин, Абаковир, Ставудин, Зальцитабин)
  • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Невирапин, Ифавиренц, Делавирдин)
  • Ингибиторы протеазы (фермента) вируса (Саквинавир, Индинавир, Нельфинавир, ритонавир, нельфинавир)
Предлагаем ознакомиться:  Сколько вич живет вне организма

При назначении лечения, как правило, комбинируют несколько препаратов.

Однако в скором времени выйдет на рынок новый препарат —

который обещает коренным образом изменить жизнь ВИЧ-инфицированных. Поскольку быстрее работает, обладает меньшим количеством побочных эффектов. К тому же, решает проблему устойчивости ВИЧ к лекарствам.

Профилактика

Анализ крови на ВИЧ

«Любое заболевание легче предупредить, чем потом лечить».

Пожалуй, не найдется человека, который не согласен с этим утверждением. Оно касается и ВИЧ/СПИДа. Поэтому в большинстве стран реализуются различные программы для уменьшения темпов распространения этой инфекции.

Однако мы поговорим о том, что может сделать каждый. Ведь нужно не так много усилий, чтобы обезопасить себя и своих близких от этой чумы.

  • Наиболее верный способ — иметь одного полового партнера, ВИЧ-статус которого известен.
  • Вступать в случайные половые связи (вагинальные, анальные) только с использованием презерватива. Самые надежные — латексные со стандартной смазкой.

Однако даже в этом случае 100% гарантии нет, поскольку размер ВИЧ меньше, чем поры латекса, которые могут его пропустить. К тому же, при интенсивном трении поры латекса расширяются, легче пропуская вирус.

Но вероятность инфицирования все же сводится почти к нулю, если правильно пользоваться кондомом: необходимо надевать его до начала полового акта, следить, чтобы не оставалось воздуха между латексом и половым членом (имеется риск разрыва), всегда использовать презерватив в соответствии с размером.

Практически все презервативы, изготовленные из других материалов, не защищают от ВИЧ вообще.    

Наркомания и ВИЧ зачастую идут «рука об руку», поэтому самый надежный способ — отказ от приема внутривенных наркотиков.

Однако если все же избран этот путь, необходимо соблюдать меры предосторожности:

  • Индивидуальное и однократное использование стерильных медицинских шприцов
  • Приготовление раствора для инъекции в стерильной индивидуальной посуде

Лучше определить ВИЧ-статус до наступления беременности. Если он положительный, женщину обследуют, объясняют все риски, связанные с беременностью (вероятность инфицирования плода, ухудшение течения заболевания у матери и пр.).

  • с помощью набора для самостоятельного осеменения (партер ВИЧ-отрицательный)
  • очистка спермы с последующим осеменением (оба партнера ВИЧ-положительны)
  • экстракорпоральное оплодотворение

Необходимо исключить факторы, повышающие проницаемость плаценты для ВИЧ: курение, прием алкоголя и наркотиков. Важно пролечить ЗППП, хронические заболевания (сахарный диабет,

и так далее), поскольку они также повышают проницаемость плаценты.

Следует выполнять все врачебные рекомендации как до наступления беременности, так и после.

Прием лекарственных препаратов:

  • ВААРТ (при необходимости) с лечебной или профилактической целью в зависимости от срока беременности
  • поливитаминов
  • препаратов железа и другие

К тому же, женщина должна максимально оберегать себя от возможных других инфекционных заболеваний.

Переливание зараженной крови

Важно вовремя сдавать все необходимые анализы: определять вирусную нагрузку, уровень CD4-клеток, мазки и так далее.

Рекомендуемое родоразрешение — плановое кесарево сечение, поскольку в шеечной слизи концентрируется большое количество вируса.

Медицинский персонал

Рискует инфицироваться, если деятельность связана проникновением через естественные барьеры (кожа, слизистая) и манипуляций, во время которых они контактируют с биологическими жидкостями.

  • использование средств защиты: очки, перчатки, маска и защитная одежда
  • своевременно сбрасывать использованную иглу в специальный не прокалываемый контейнер
  • контакт с ВИЧ-инфицированной биологической жидкостью — химиопрофилактика — прием комплексной ВААРТ по схеме
  • контакт с предположительно инфицированной биологической жидкостью:
    • повреждение кожи (прокол или порез) — кровь не нужно останавливать в течение нескольких секунд, затем место травмы обработать 700С спиртом
  • попадание биологической жидкости на неповрежденные участки тела — промыть проточной водой с мылом, затем протереть 700С спиртом
  • попадание в глаза — промыть проточной водой
  • в полость рта — полоскание 700С спиртом
  • на одежду — снять её и замочить в одном из дезрастворов (хлорамин и другие), а кожу под ней протереть 70% спиртом
  • на обувь — двух кратное протирание ветошью, смоченной в одном из дезрастворов
  • на стены, пол, кафель — залить дезраствором на 30 минут, затем протереть

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит общие профилактические мероприятия по снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией по четырем основным направлениям:

  • просвещение в вопросах безопасности половых отношений, распространение презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, пропагандирование культуры половых взаимоотношений;
  • контроль над изготовлением препаратов из донорской крови;
  • ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин, обеспечение их медицинской помощи и предоставление им средств химиопрофилактики (в последнем триместре беременности и в родах женщины получают антиретровирусные препараты, которые также на первые три месяца жизни назначаются новорожденным детям);
  • организация психологической и социальной помощи и поддержки ВИЧ-инфицированных граждан, консультирование.

В настоящее время в мировой практике особое внимание уделяют таким эпидемиологически важным в отношении заболеваемости ВИЧ-инфекцией факторам, как наркомания, беспорядочная половая жизнь. В качестве профилактической меры во многих странах производится бесплатная раздача одноразовых шприцов, метадоновая заместительная терапия. В качестве меры, способствующей снижению половой неграмотности, в учебные программы вводятся обучающие половой гигиене курсы.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector