Анализ простаты на онкологию гистология

Пальцевое ректальное исследование

Более чем у половины больных РПЖ при пальцевом исследовании не обнаруживают патологических изменений в простате. Тем не менее большинство опухолей исходит из периферической зоны железы и при объёме 0,2 см3 уже доступны

Стадию T1 невозможно определить пальцевым исследованием. Кроме того, трудно чётко различить стадии Т2а, Т2b, Т2с и Т3. Занижение стадии можно наблюдать в 40% случаев, а завышение — в 20%. Тем не менее пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — важный метод диагностики и скрининга РПЖ и его необходимо применять у всех больных. Диагностическая ценность метода особенно высока в сочетании с определением уровня ПСА.

При пальцевом ректальном исследовании РПЖ следует дифференцировать с другими патологическими состояниями:

  • доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
  • камнями предстательной железы;
  • хроническим простатитом;
  • образованием стенок прямой кишки;
  • аномалиями семенных пузырьков.

При любом подозрении на рак предстательной железы рекомендована морфологическая диагностика (биопсия предстательной железы).

Определение уровня ПСА существенно изменило диагностику рака предстательной железы. В настоящее время диагностика не пальпируемых опухолей основана на определении уровня ПСА. К сожалению, в настоящий момент не установлен «безопасный» уровень простатоспецифичного антигена.

За верхнее значение нормального уровня ПСА принимают 4 нг/мл. Однако при снижении порогового уровня ПСА также высока вероятность РПЖ (особенно у молодых мужчин), причем большинство этих опухолей клинически значимо.

РПЖ возможен и при ещё более низком уровне ПСА. Снижение верхней границы нормы простатоспецифичного антигена ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые не угрожают жизни при отсутствии лечения.

Одна из основных характеристик, требующих особого внимания, — ежегодный прирост уровня ПСА. Ранее считали, что при приросте уровня ПСА выше 0,75 нг/мл в год высока вероятность развития РПЖ и необходима биопсия. В последние годы у мужчин моложе 60 лет этот показатель снижен до 0,4 нг/мл в год.

Определение уровня простатоспецифичного антигена наиболее специфично у молодых мужчин, поскольку у них риск получения ложноположительных результатов вследствие гиперплазии меньше, чем у пожилых. Вследствие этого даже незначительное повышение уровня ПСА считают показанием к биопсии предстательной железы.

Внедрение ультразвукового сканирования в повседневную клиническую практику усовершенствовало технику биопсии предстательной железы и значительно повысило её диагностическую ценность. Ультразвуковая картина при РПЖ разнообразна.

в разные периоды обследования больного выполняет различные задачи. При обследовании пациента с повышенным уровнем ПСА перед выполнением биопсии необходимо обнаружить патологически изменённый участок для получения гистологического материала.

Таким образом, стандартную полифокальную биопсию можно дополнить исследованием ещё нескольких биоптатов из подозрительных зон (особенно из транзиторной зоны). Выполнение ТРУЗИ после уточнения диагноза решает другую задачу — установление распространённости процесса как внутри железы (очаговость), так и за пределами капсулы (определение стадии).

УЗИ позволяет в 1,5 раза чаще обнаружить опухоль предстательной железы чем пальцевое ректальное исследование. Впрочем при невозможности пальпации опухоли и нормальном уровне ПСА вероятность обнаружения опухоли очень низка.

Следует учитывать, что диагностическая точность прицельной биопсии, выполненной под контролем ультразвука, составляет не более 50%. Кроме того, результаты её зависят от опыта врача (диагностическая точность — от 8 до 66%).

Таким образом, не стоит выполнять биопсию предстательной железы, основываясь только на данных ТРУЗИ, так как оно не всегда позволяет обнаружить злокачественные новообразования и повысить точность биопсии.

При сочетании пальцевого исследования, УЗИ и определения уровня ПСА возможно получение точного результата в 20—80% случаев. Если положительный результат принёс лишь один из этих методов, то вероятность обнаружения РПЖ при биопсии составляет 6—25%, если два — 18—60%, если все три — 56—72%.

До возникновения метода определения простатоспецифичного антигена биопсию предстательной железы выполняли лишь для уточнения диагноза и назначения гормональной терапии в случае пальпаторного обнаружения изменений железы или при метастазах РПЖ.

Предлагаем ознакомиться:  ВПЧ высокого онкогенного риска диагностика и лечение

В настоящее время ранняя диагностика позволяет обнаружить локализованные формы рака предстательной железы и провести радикальное лечение, поэтому от биопсии ожидают дополнительной информации, влияющей на выбор метода лечения.

В гистологическом заключении обязательно должны быть отражены следующие позиции:

  • локализация биоптатов; особенно важна при планировании радикальной простатэктомии; распространённость опухоли на одну или обе доли учитывают при выполнении нервосберегающей операции; при поражении верхушки железы этап её мобилизации более сложен; высока вероятность положительного хирургического края при выделении сфинктера уретры;
  • ориентация биоптата по отношению к капсуле железы; для уточнения дистальный (ректальный) отрезок окрашивают специальным раствором;
  • наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН);
  • объём поражения биоптата и количество положительных вколов;
  • дифференцировка опухолевых клеток по Глисону;
  • экстракапсулярная экстензия — обнаружение в биоптатах капсулы предстательной железы, прилежащей жировой клетчатки и прорастающей опухолевой ткани, что важно для выбора метода лечения;
  • периневральная инвазия, указывающая на распространение опухоли за пределы предстательной железы с вероятностью 96%;
  • сосудистая инвазия;
  • другие гистологические изменения (воспаление, гиперплазия предстательной железы).

Если вышеперечисленные показатели не отражены в гистологическом заключении, то в нём обязательно следует указать расположение и количество положительных биоптатов, а также степень дифференцировки опухоли по Глисону.

Основной способ выполнения биопсии — множественная пункционная биопсия под контролем трансректального УЗИ иглой 18 G. При проведении сопутствующей антибактериальной терапии риск осложнений невелик. Выполнение биопсии иглой 14 G чревато высоким риском инфекционных осложнений и кровотечения.

Около 18% РПЖ диагностируют при обнаружении пальпируемого образования простаты. При этом в 13-30% уровень ПСА составляет от 1 до 4 нг/мл. При пальпации узла в железе рекомендовано проведение прицельной биопсии.

Чувствительность биопсии, проведённой под контролем дуплексного УЗИ с контрастированием, не уступает чувствительности множественной биопсии. Тем не менее этот метод исследования пока не получил общего признания.

По данным исследований, при содержании ПСА около 4—10 нг/мл рак подтверждают только в 5,5% случаев. При одновременном проведении первичной биопсии этот показатель увеличивается до 20—30. Относительное показание для проведения биопсии — снижение порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл.

Во время проведения секстантной биопсии при уровне простатоспецифичного антигена 2,5—4 нг/мл обнаружение РПЖ составляет 2-4%, но при расширенной методике биопсии (12—14 вколов) оно увеличивается до 22—27%.

Следует отметить, что в 20% случаев обнаруживают латентный рак (объем опухоли менее 0,2 см3). Таким образом, снижение верхней границы нормы ПСА ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые и без лечения не угрожали бы жизни.

Для того чтобы установить верхнюю границу нормы ПСА, позволяющую обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно. При определении относительных показаний необходимо учитывать и другие показатели ПСА (прирост, время удвоения и др.).

Повышение верхней границы простатоспецифичного антигена, при которой необходима биопсия, нерационально, поскольку сохраняется высокая вероятность обнаружения РПЖ. Лишь в возрасте старше 75 лет возможно повышение верхнего порогового значения до 6,5 нг/мл.

Прицельная биопсия предстательной железы необходима лишь при пальпируемой опухоли и уровне ПСА более 10 нг/мл. В целях уточнения диагноза при метастатическом или местнораспространённом процессе достаточно получения 4—6 биоптатов. В остальных случаях рекомендована множественная биопсия.

В последние 15 лет широкое распространение получила методика биопсии, предложенная К.К. Ходжем и соавт. (1989). Суть её — во взятии биоптатов на середине расстояния между срединной бороздкой и латеральной границей предстательной железы из основания, средней части и верхушек обеих долей, в связи с чем методика получила название сектантной (6-точечной) биопсии.

Метод 6-точсчной биопсии в дальнейшем был усовершенствован таким образом, чтобы в биоптаты попадали заднебоковые отделы периферической зоны железы, которые недоступны при стандартной технике. Кроме того, с увеличением объёма предстательной железы частота обнаружения рака при использовании сектантной методики уменьшается.

Необходимое число образцов ткани требует уточнения. Почти во всех исследованиях увеличение числа биоптатов повышало чувствительность метода (по сравнению с 6-точечной биопсией). Чувствительность биопсии тем выше, чем большее число биоптатов исследовано.

Предлагаем ознакомиться:  Как правильно массировать простату мужчине пальцем

В испытаниях на моделях железы установлено, что если объём опухоли составляет 2,5, 5 или 20% объема железы, то при сектантной биопсии опухоль диагностируют в 36, 44 и 100% случаев. При выполнении биопсии следует учитывать, что в 80% случаев опухоль возникает в периферической зоне.

По данным одного из исследований, взятие 13—18 биоптатов увеличивало чувствительность метода на 35%. В нормограммах Vienna (2003) отражена зависимость между количеством вколов, возрастом пациента и объёмом простаты. При этом точность прогноза составляет 90% (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Зависимость количества биоптатоа от возраста пациента и объёма простаты с точностью положительного предсказывающего прогноза 90%

Гистологическая классификация рака простаты

Различают следующие гистологические формы злокачественных эпителиальных

1. Аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидная или трабекулярная). 2. Переходно-клеточный рак. 3. Плоскоклеточный рак. 4. Недифференцированный рак.

Рак железистой структуры (аденокарцинома) является наиболее распространенным. На его долю приходится 90% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы (все дальнейшее рассмотрение касается только аденокарциномы).

Морфологическая верификация опухоли предстательной железы должна обязательно включать определение степени дифференцировки, другими словами, степени злокачественности опухоли.

prosto3_12_2.jpg

Комитет по классификациям Международного противоракового союза предлагает следующую гистологическую градацию:

  • G1 — высокая степень дифференцировки;
  • G2 — умеренная степень дифференцировки;
  • G3-4 — низкая степень дифференцировки или отсутствие дифференциации.

Молекулярная диагностика рака простаты

История биомаркерной диагностики рака предстательной железы насчитывает три четверти века. В своих исследованиях А.Б. Гутман и соавт. (1938) отметили значительное повышение активности кислой фосфатазы сыворотки крови у мужчин с метастазами РПЖ.

В дальнейшем был разработан более точный метод определения простатспецифичной субфракции кислой фосфатазы (РАР). Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность (повышение РАР в 70—80% случаев сопутствовало метастатическому раку простаты и лишь в 10—30% — локализованному), этот биологический маркёр на протяжении почти полувека был основным в «арсенале» уролога.

М.С. Вонг и соавт. (1979) описали белок, специфичный для предстательной железы и названный впоследствии простатоспецифичным антигеном (PSA). Ими было доказано, что PSA свойственна исключительно простатическая локализация, причём его уровень был повышен и при доброкачественной гиперплазии, и при РПЖ.

Введение скрининговых программ с использованием PSA принесло положительные результаты: частота обнаружения заболевания возросла на 82%, специфическая смертность снизилась с 8,9 до 4,9%, а возникновение отдалённых метастазов — с 27,3 до 13,4%.

Несовершенство метода определения уровня ПСА связано с его низкой специфичностью, большим количеством ложноотрицательных результатов при нижнем пороговом значении (4 нг/мл). В настоящее время открыто множество других маркёров.

Е-кадгерины

— мембранные гликопротеиды, играющие важную роль в Са -зависимой межклеточной адгезии. Известно, что утрата межклеточных «мостиков» и связи с соседними эпителиальными клетками — один из первых этапов развития опухоли.

Как показали многочисленные исследования, основные ферменты, продуцируемые опухолью и разрушающие компоненты межклеточного матрикса, — коллагеназы IV типа (металлопротеиназа-2, -9; ММР-2 и ММР-9). В связи с этим считают, что степень повышения продукции коллагеназы отражает агрессивность опухоли и ее способность к дальнейшему местному распространению.

Гены р53 и р63

Ген р53, локализованный в ядре клетки, считают супрессором опухолевого роста. Он предотвращает вступление клетки с повреждённой ДНК в синтетическую фазу цикла деления и индуцирует апоптоз. Утрата нормально функционирующего р53 ведёт к неконтролируемому делению клетки.

Ген р63 — функциональный гомолог р53. Его продукция свойственна исключительно базальному слою эпителия предстательной железы, в формировании которого он играет важную роль. При раке предстательной железы экспрессия р63 значительно снижена, что обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании.

p21Cipl и p27Kipl

Белки р21Cip1 и p27Kipl — опухолевые супрессоры, ингибирующие все типы циклинзависимой киназы (сусlin dependent kinase — CDK) и препятствующие вступлению клетки в очередную фазу цикла деления. Мутации генов, кодирующих р21 (CDKN1A) и р27 (CDKN1B), обнаруживают при РПЖ достаточно часто, что указывает на плохой прогноз заболевания.

Теломераза

Подавляющее большинство клеток человека имеют запрограммированное количество делений, после совершения которых они подвержены апоптозу либо переходят в G0-фазу клеточного цикла. «Счётчиком» клеточных делений считают теломеры — концевые участки хромосом, содержащие повторяющиеся короткие нуклеотидные участки (TTAGGG).

Предлагаем ознакомиться:  Комплексное лечение простатита в Москве

С каждым делением клетки происходит укорочение теломеров. Однако теломеры могут и достраиваться с помощью рибонуклеопротеина теломеразы. Существует зависимость между активностью теломеразы, степенью дифференцировки аденокарциномы по шкале Глисона и местной агрессивностью опухоли.

DD3/PCA3

Предполагают, что этот ген влияет на развитие и дифференцировку тканей, однако достоверно его функция к настоящему времени не установлена. Экспрессия гена в ткани аденокарциномы предстательной железы — высокоспецифичный показатель.

При различных видах патологии железы отмечают превышение его нормального содержания до 34 раз. Незначительная экспрессия DD3/PCA3 отмечена только в почечной ткани. На сегодняшний день разработан метод оценки экспрессии DD3/ РСАЗ, определяемой в моче.

Его чувствительность составляет 82%, специфичность — 76%, прогностическая значимость отрицательного и положительного результатов — 67 и 87% соответственно (соответствующие показатели для ПСА — 98, 5, 40 и 83%).

Кi-67 и PCNA обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток в любую активную фазу клеточного цикла (G1, S, G2, М), но они отсутствуют в фазу G0, что позволяет использовать их в качестве эффективных маркёров клеточной пролиферации и определения ростовой фракции клеточной популяции.

Обнаружена корреляция этого показателя с данными шкалы Глисона, стадией рака предстательной железы и уровнем простатоспецифичного антигена, однако в отношении его прогностической значимости данные противоречивы.

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности обнаружения Ki-67 и PCNA для оценки риска развития местной инвазии, метастазирования или биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.

Механизмы, лежащие в основе формирования костных метастазов рака предстательной железы, до сих пор мало изучены. Предполагают, что клетки аденокарциномы для проникновения через эндотелий сосудов костного мозга используют те же механизмы, что лимфоциты и циркулирующие прогениторные клетки.

Одно из необходимых условий адгезии к эндотелию и экстравазации — наличие на поверхности клетки рецептора CD44. Экспрессию CD44 обнаруживают в 77,8% случаев аденокарциномы предстательной железы, что коррелирует с частотой метастазирования.

Рацемазу относят к ферментам, катализирующим переход ветвящихся жирных кислот из R- в S-стереоизомеры. При действии на них пероксисомных оксидаз происходит усиление свободнорадикальных процессов и повреждение ДНК клетки.

Определение активности ?-метилацил-КоА-рацемазы при иммуногистохимическом исследовании позволяет дифференцировать рак от других процессов и более точно определить стадию заболевания (в том числе при исследовании биоптатов).

Классификация рака простаты по Глисону

В настоящее время наиболее приемлемой считается система морфологической оценки степени злокачественности по Gleason. предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы — от наиболее зрелых ацинарных (G 1) до абсолютно недифференцированных солидных (G 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале 2-10 и считается важным прогностическим признаком; так, например, высока вероятность и прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы.

  • G1 — опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
  • G2 — опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
  • G3 — опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
  • G4 — опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
  • G5 — опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

Соответствие между показателем суммы по Глисону и степенью дифференцировки (G):

  • Сумма Глисона 2 — 4 = G1;
  • Сумма Глисона 5 — 6 = G2;
  • Сумма Глисона 7 — 10 = G3-4.

Автор статьи: Сорокин Константин Владимирович

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector