Внутриматочные синехии распространенная причина бесплодия

Классификация и причины

Самой достоверной гипотезой появления спаек в маточной полости остается травматическая теория, согласно которой разрастание синехий происходит после значительной механической травмы базального слоя эндометрия. Роль инфекции как причины внутриматочных синехий считается вторичной.

В ответ на механическое повреждение, эпителий базального слоя стремится восстановить прежнюю целостность и усиленно разрастается, вовлекая в процесс мышечные и фиброзные волокна. Формируются своеобразные тяжи, состоящие из клеточных структур, присущих базальному и подлежащему слою. В их составе могут преобладать нежные и пластичные эластичные коллагеновые волокна либо «грубая» соединительная ткань.

— Легкие синехии. Напоминают тонкую пленку, очень «нежные» и непрочные. Сформированы слизистой базального слоя.

— Средние синехии. Помимо эпителиальных клеток имеют в составе более плотные волокна фиброзной и мышечной ткани.

— Самые плотные, тяжелые, синехии. Сформированы грубой соединительной тканью.

Наиболее опасным в плане появления внутриматочных синехий считается первый месяц после родов или прерывания беременности, так как именно в это время происходит активное восстановление эндометрия на фоне обширной раневой поверхности. Каждое последующее выскабливание маточной полости увеличивает риск появления внутриматочных синехий на 8%.

Больше всего случаев образования внутриматочных синехий регистрируется среди пациенток после выскабливания по поводу «замерзшей» беременности. После того, как маточная полость освобождается от погибшего эмбриона, в ней остаются небольшие фрагменты плацентарной ткани, она и становится источником формирования спаек до завершения физиологической регенерации эндометрия.

Если травма эндометрия осложняется инфекционным воспалением, в формировании внутриматочных синехий принимает участие воспалительный экссудат. Он накапливается, становится более вязким, плотным, образует тяжи и «склеивает» маточную полость. Среди причин внутриматочных синехий инфекционного происхождения лидирует туберкулезная инфекция.

Клиническая картина спаечного процесса в маточной полости зависит, прежде всего, от количества синехий, их вида (легкие, средние или тяжелые) и локализации. Степень заращения маточной полости влияет на проявления недуга и определяет успех проводимой терапии. Поэтому крайне важно определить степень распространенности внутриматочных синехий.

I степень. Отличается небольшим (менее 25% от площади эндометрия) распространением спаек. Как правило, внутриматочные синехии тонкие, напоминают пленки, не локализуются в дне и устьях фаллопиевых труб.

II степень. В патологический процесс вовлечено 25 – 75% полости матки. Стенки матки свободны, спайки их не «склеивают», но могут частично перекрывать дно матки и устья ее труб.

III степень. Отличается значительным (более 75%) вовлечением эндометрия в спаечный процесс. Синехии плотные и неэластичные, способны значительно деформировать маточную полость и сращивать маточные стенки между собой.

Любые внутриматочные синехии деформируют полость матки, поэтому заболевание почти всегда сопровождается менструальными нарушениями. В связи с уменьшением площади функционального слоя эндометрия менструации становятся скудными, формируется гипоменструальный синдром а в более тяжелых случаях месячные прекращаются вовсе (аменорея).

Если частично зарастает только нижняя часть маточной полости, а эндометрий продолжает функционировать нормально, менструальная кровь эвакуируется несвоевременно. Поэтому месячные приходят с задержками и продолжаются дольше, в виде скудных темных выделений. Если маточная полость в нижней части зарастает полностью, менструальная кровь остается в матке, и формируется гематометра.

Наряду с менструальной дисфункцией пациентки отмечают тянущие боли в проекции матки различной интенсивности.

Значительное заращение маточной полости, уменьшение площади нормально функционирующего эндометрия препятствуют нормальной имплантации плодного яйца. В случае локализации внутриматочных синехий в зоне устьев фаллопиевых труб оплодотворение становится невозможным. Бесплодие наблюдается у 60% имеющих синехии в матке пациенток.

Одновременно существующие внутриматочные синехии и беременность приводят к негативному сценарию. Беременность преждевременно прерывается на ранних (выкидыш) или поздних (преждевременные роды) сроках. Внутриматочные синехии провоцируют патологию развития плаценты: она может прирасти к маточной стенке. Из-за высокого риска не выносить ребенка лучше планировать беременность после рассечения внутриматочных синехий.

Диагностировать наличие синехий в матке на основании анамнеза и осмотра невозможно, так как их клинические проявления неспецифичны и похожи на симптомы других болезней.

Самым достоверным диагностическим методом при внутриматочных синехиях является гистероскопия. Синехии визуализируются в виде беловатых тяжей различной толщины, длины и плотности, которые располагаются между стенками матки, в цервикальном канале. Нежные внутриматочные синехии напоминают паутину, они тонкие, бледно-розовые, с различимыми внутри сосудами. Более грубые синехии лишены кровеносных сосудов, плотные, белые, тянутся вдоль боковых стенок матки и значительно деформируют ее полость.

При частичном заращении маточной полости при гистероскопии визуализируются множественные плотные поперечные тяжи, они формируют много отверстий, углублений и небольших полостей.

Если спаечный процесс захватил значительную часть полости матки, гистероскопия не позволяет провести подробное обследование. В такой ситуации прибегают к более сложной методике — гистеросальпингографии. В маточную полость вводится контрастное вещество. Оно заполняет матку и полости фаллопиевых труб и хорошо «прокрашивает» их содержимое на рентгеновских снимках. Метод позволяет увидеть, насколько сращена или деформирована полость матки, а также определить наличие синехий в фаллопиевых полостях.

Единственным способом ликвидировать внутриматочные синехии является их механическое рассечение. Как правило, первый этап лечения проводится во время диагностической гистероскопии, когда обнаруженные в маточной полости спайки рассекаются при помощи предназначенных для данной методики хирургических инструментов под непременным визуальным контролем. Если в матке есть пристеночные плотные сращения, они удаляются острой кюреткой.

Проще всего ликвидируются легкие синехии, имеющие консистенцию пленки. Нежные сращения разрушаются после прикосновения кончика гистероскопа. Средние, фиброзно-мышечные внутриматочные синехии после рассечения кровоточат.

Тяжелые внутриматочные синехии, образованные грубой соединительной тканью, не кровоточат, но рассекаются с затруднениями.

Любая процедура удаления синехий требует повторного гистероскопического контроля. Если контрольное обследование маточной полости после проведенного лечения показывает, что синехий больше нет, а углы матки, где локализуются устья фаллопиевых труб, свободны, лечение считается успешным.

К сожалению, даже самое качественное хирургическое удаление внутриматочных синехий не исключает рецидива болезни. В 60% распространенные плотные синехии «возвращаются». Исключить подобный сценарий иногда помогает введение внутриматочной спирали (типа петли Липпса) хотя бы на один месяц.

Предлагаем ознакомиться:  Шишка на мошонке у мужчины возможные причины и методы лечения

Рассечением внутриматочных синехий лечение не заканчивается. Необходимо восстановить нормальное строение и функционирование эндометрия, для чего прибегают к циклической гормональной терапии на протяжении 3-6 месяцев.

Если внутриматочные синехии формируются на почве инфекционно-воспалительного процесса, лечение необходимо дополнить соответствующей противомикробной терапией.

Беременность после рассечения внутриматочных синехий может наступить сравнительно быстро, однако подобный сценарий, вопреки мнению пациенток, не является успешным. Чтобы потенциальная беременность развивалась правильно и завершилась своевременными родами без осложнений, необходимо полностью восстановить эндометрий, исключить инфекционную составляющую и воссоздать правильную гормональную функцию.

Любые внутриматочные синехии деформируют полость матки, поэтому заболевание почти всегда сопровождается менструальными нарушениями. В связи с уменьшением площади функционального слоя эндометрия менструации становятся скудными, формируется гипоменструальный синдром а в более тяжелых случаях месячные прекращаются вовсе ().

Если частично зарастает только нижняя часть маточной полости, а эндометрий продолжает функционировать нормально, менструальная кровь эвакуируется несвоевременно. Поэтому месячные приходят с задержками и продолжаются дольше, в виде скудных темных выделений. Если маточная полость в нижней части зарастает полностью, менструальная кровь остается в матке, и формируется .

Одновременно существующие внутриматочные синехии и беременность приводят к негативному сценарию. преждевременно прерывается на ранних (выкидыш) или поздних () сроках. Внутриматочные синехии провоцируют патологию развития плаценты: она может прирасти к маточной стенке. Из-за высокого риска не выносить ребенка лучше планировать беременность после рассечения внутриматочных синехий.

Для начала, давайте определимся с новым термином – синехии. Синехии – это патологические сращения поверхностей одного и того же органа или соприкасающихся поверхностей различных органов.

Частота внутри маточных синехий у женщин с составляет 55%. Чаще данная патология сочетается с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Механизм возникновения бесплодия при синехиях маткиКак мы знаем, полость матки является обителью внутриутробно развивающегося малыша. Потому, нарушение анатомического строения матки вызывает затруднение в имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии .

Без травмы эндометрия образование синехий в полости матки даже при наличии воспаления почти невозможно. Сращения в полости матки возникают в результате механического воздействия на базальный слой эндометрия, что наиболее часто происходит при выскабливании, особенно в раннем послеродовом периоде. Внутриматочные синехии могут быть результатом оперативных вмешательств, наличия инородных тел в матке (внутриматочной спирали, остатков фрагментов плода после аборта), а также нерациональных врачебных манипуляций в полости матки (внутриматочное введение различных медикаментов с лечебной целью).

  1. Одной из основных причин возникновения синехий полости матки считают повреждения слоя эндометрия, вызванного механическим воздействием, например, таким как диагностические выскабливания, медицинские аборты, последствия родовой деятельности и подобные вмешательства, а также ВМС и применение лекарственных препаратов путем введения в полость матки.
  2. Воспалительные заболевания и инфекции.
  3. после выскабливания Остатки плацентарной ткани после замершей беременности, вызывающие активное образование коллагенового слоя до того, как восстановится слизистая эндометрия. Повторение выкидышей в этих случаях, увеличивают риск развития внутриматочных синехий.
  4. Еще один первостепенный фактор, провоцирующий развитие синехий полости матки — хронический эндометрит. Это заболевание, получившее развитие после острого эндометрита и являющееся серьезным препятствием для развития беременности.

Определение синехии

  • Что такое Внутриматочные синехии (сращения)
  • Патогенез (что происходит?) во время Внутриматочных синехий (сращений)
  • Симптомы Внутриматочных синехий (сращений)
  • Диагностика Внутриматочных синехий (сращений)
  • Лечение Внутриматочных синехий (сращений)
  • Профилактика Внутриматочных синехий (сращений)
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Внутриматочные синехии (сращения)
  • в матке — образуют полные или частично выраженные спаечные сращения в матке;
  • в маточных трубах — сращения в полостях маточных труб, между обеими трубами и между трубами и близлежащими органами, препятствующие проходимости труб и вызывающие привычное бесплодие.
  • первая степень с захватом до четверти матки, с тонкими синехиями, дно матки и трубные устья не захвачены;
  • вторая степень с занятостью до 3/4 всей полости матки, вход в трубные устья и дно матки частично закрыты, стенки матки свободные;
  • третья степень — внутриматочные синехии занимают больше 3/4 матки.
  • Одной из основных причин возникновения синехий полости матки считают повреждения слоя эндометрия, вызванного механическим воздействием, например, таким как диагностические выскабливания, медицинские аборты, последствия родовой деятельности и подобные вмешательства, а также ВМС и применение лекарственных препаратов путем введения в полость матки.
  • Воспалительные заболевания и инфекции.
  • Остатки плацентарной ткани после замершей беременности, вызывающие активное образование коллагенового слоя до того, как восстановится слизистая эндометрия. Повторение выкидышей в этих случаях, увеличивают риск развития внутриматочных синехий.
  • Еще один первостепенный фактор, провоцирующий развитие синехий полости матки — хронический эндометрит. Это заболевание, получившее развитие после острого эндометрита и являющееся серьезным препятствием для развития беременности.
  • Вы давно хотите зачать ребенка?
  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
  • Диагностировали тонкий эндометрий.
  • К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае.
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!
  • соблюдение правил интимной гигиены;
  • исключение случайных половых связей, использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при половых контактах, с целью профилактики заражения инфекциями, передающимися половым путем;
  • своевременное выявление и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы (эндометрита. сальпингоофорита. вульвовагинита и пр.);
  • планирование беременности (предупреждение абортов );
  • посещение гинеколога 2 раза в год.
  • Предлагаем ознакомиться:  Когда вернется либидо после антидепрессантов

    Симптоматика и степени сращения

    1. первая степень с захватом до четверти матки, с тонкими синехиями, дно матки и трубные устья не захвачены;
    2. вторая степень с занятостью до 3/4 всей полости матки, вход в трубные устья и дно матки частично закрыты, стенки матки свободные;
    3. третья степень — внутриматочные синехии занимают больше 3/4 матки.

    От расположения места сращения синехий в матке зависят и болезненные проявления синехий. Особенно тяжело переносится сращение в нижней части полости матки, так как это расположение препятствуют выделению крови при менструации.

    Прерывание беременности и бесплодие — частые осложнения от образовавшейся внутриматочной синехии. Крупный участок сращения является препятствием в продвижении сперматозоидов для оплодотворения яйцеклетки. Слой эндометрия подверженный внутриматочной синехией, в свою очередь, не способен принять оплодотворенную яйцеклетку, так как слизистая матки замещается соединительными тканями.

    Выделяют 3 степени заболевания. На начальной – синехии занимают не более 30% объема матки, их легко разделить во время хирургического вмешательства.

    Средняя степень характеризуется наличием плотного фиброзного тяжа. Разделение затруднено. При тяжелой степени происходит полное сращение органа.

    загрузка.

  • Рентген введением в полость матки контрастного вещества и изучением полученных изображений. О возникновении внутриматочных синехий можно судить по неполной наполняемости или полному отсутствию наполнений контрастным веществом полости матки на полученных снимках;
  • Ультразвуковое исследование. Достоверность УЗИ при диагностике синехий полости матки доходит до 70%. Женщинам с отсутствующими менструациями с предположениями на наличие внутриматочных синехий, рекомендуется проводить обследование УЗИ в моменты, когда по подсчетам предполагается менструация, а в случаях сохранения менструаций два раза — в середине и в конце цикла;
  • Метод эхогистеросальпингоскопии. использующий наполнение жидкостью полости матки, позволяющей определить спаечный процесс, деформирующий полость матки. Эффективность этого способа достигает 96%;
  • МРТ — применение магниторезонансной томографии также является эффективным диагностическим методом внутриматочных синехий;
  • Лапароскопия. при которой введенным эндоскопом получают изображение органов и которая позволяет обнаружить внутриматочные синехии и определить их расположение в полости матки. Метод может выполнять лечебную функцию, позволяющую при обследовании рассекать сращения синехий;
  • Применение гистероскопии проводимой в стационарных условиях в начале менструального цикла. Так как в этот момент слой эндометрия не достигает достаточной толщины и на его фоне можно хорошо рассмотреть внутриматочные синехии.
  • Также для достоверной диагностики возникновения сращений доктору потребуется выяснить ряд вопросов,

    являющихся важными для определения заболевания и для назначения дальнейшего лечения.

  • о наличии перенесенных заболеваний, а также обоснованные жалобы на болезненные проявления, испытываемые ею. Например, понадобятся сведения о менструациях, об их прекращении, о характерных болях, имеющихся проблемах с беременностью, жалобы на бесплодие и многое другое;
  • провести анализ акушерского анамнеза о проведенных операциях, венерических заболеваниях, проведенных абортах и числе предыдущих беременностей;
  • начало регулярного цикла, протяженность в днях и дату окончания последней менструации;

    гинекологическое влагалищное исследование с визуальным определением состояния половых органов, их правильное развитие, подвижность или болезненность.

  • Диагностика

  • с помощью УЗИ в дни предполагаемых менструаций, а при наличии цикла – на 8 – 12 день и в конце цикла;
  • методом гистероскопии во время менструальной фазы цикла, когда на фоне тонкого эндометрия достаточно хорошо заметны внутриматочные синехии;
  •  с помощью рентгенологического метода и введения в полость матки контрастного вещества;
  •  методом эхогистеросальпингоскопии, когда в результате заполнения полости матки жидкой субстанцией синехии обнаруживаются в виде деформирующих перетяжек. Диагностическая ценность данного метода наиболее высока и составляет 96%.
  • Диагностикой и постановкой точного диагноза в данном случае занимается профильный специалист – гинеколог, окулист и др. В случае если синехии носят врожденный характер, то может не понадобиться проведение дополнительных исследований для постановки точного диагноза (при условии, что в анамнезе пациента не числятся хронические, инфекционные заболевания и травмы).

    В случае же приобретенной синехии для постановки точного диагноза обязательны специальные исследования, которые помогают выявить природу происхождения сращения и просчитать возможные варианты лечения или осложнений.

    • Сдать анализы на наличие инфекционных заболеваний или воспаления.

    • Провести УЗИ.

    • Порекомендовать сдачу различных мазков и посевов, которые помогают выявить наличие инфекции.

    Лечение синехии обязательно. Нельзя допускать запущение сращения, так как это только на первом этапе развития оно может выглядеть безобидно. Впоследствии же, сформированные и прогрессирующие синехии, не подвергшись лечению, могут стать причиной серьезных нарушений в работе половых органов, носа, глаз и проч.

    Синехии внешних половых органов встречается у детей обоих полов.

    Согласно статистическим данным у девочек явление встречается в 0,5% случаев от общего количества новорожденных, а у мальчиков в 96% случаев.

    Тем не менее, считается, что к синехии больше склонны девочки, так как у мальчиков подобное явление в новорожденном возрасте считается нормой.

    Исключение в данном случае составляют только синехии у мальчиков, когда место сращения по мере взросления разделяется само. Но, пройти консультацию у специалиста нужно обязательно, чтобы избежать в дальнейшем возможного рубцового фимоза.

    Главная цель лечения синехии – добиться разделения сращенных участков слизистой, тканей и органов. И в каждом отдельном случае, в зависимости от места локализации явления и его тяжести, лечение может носить индивидуальный характер, варьируя от нанесения и приема специальных лекарственных форм до операции.

    Предлагаем ознакомиться:  Боль в промежности у мужчин: причины, симптомы и лечение. Боль в промежности при беременности

    Так при незначительных сращениях в области внешних половых органов у девочки может быть рекомендована мазь, которая способствует самостоятельному разведению малых половых губ. Помочь в этом случае может и мама, если во время процедуры наложения мази будет понемногу проводить разъединение половых губ, которое поначалу выполняется под присмотром специалиста.

    Если сращение диагностируется в области влагалища, церквикального канала или в матке, то показано оперативное вмешательство, которое позволяет своевременно произвести рассечение, особенно в тех случаях, когда явление носит запущенный характер.

    Увлекаться народными средствами в данном случае не стоит. По крайней мере, прежде чем проводить подобное лечение, необходимо пройти консультацию у специалиста.

    Все профилактические рекомендации по предотвращению возможного сращения носят общеукрепляющий и оздоровительный характер.

    Конечно, противостоять врожденной синехии довольно непросто, но можно и необходимо, проводя своевременное обследование во время беременности.

    • Внимательно следить за состоянием собственного здоровья и ощущениями.

    • Своевременно излечивать все заболевания.

    • Своевременно походить профилактические осмотры, особенно при наличии хронических заболеваний.

    • По возможности избегать различного рода травм и ранений.

    • Строго соблюдать все гигиенические процедуры и ухаживать за своим телом или телом грудничка.

    • Укреплять иммунитет.

    • Исключить из своей жизни возможные аллергены, которые могут вызвать обострения – духи, синтетическое белье, тампоны и проч.

    1. Тип гистологического строения (1978 год, О. Sugimoto):— Легкие. Легко рассекающиеся кончиком гистероскопа сращивания в виде пленки базального слоя эндометрия;— Средние. При рассечении инструментом большая вероятность кровотечения, поскольку на этом этапе происходит фиброзно-мышечное сращивание эндометрия, в котором много кровеносных сосудов;— Тяжелые. Как правило, не кровоточат, однако плотность синехий в этом случае высока и сращивание рассекать трудно.

    2. Распространенности и степени вовлечения полости матки (1981 год, С. March, R. Izrael):— 1-я степень. Распространение на 25% полости матки, спайки тонкие, дно и устья труб свободны;— 2-я степень. Вовлечение от 25 до 75% полости матки, дно и устья труб частично закрыты спайками, однако слияния стенок нет;— 3-я степень. Внутриматочные синехии распространены на более чем 34 полости матки.

    3. Европейская ассоциация геникологов-эндоскопистов выделила (ESH) в 1995 расширила этот список и выделила 5 степеней внутриматочных синехий, в зависимости от их состояния и протяженности, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:— 1-я степень. Легко разрушимые гистерскопом тонкие стенки синехий, при свободных устьях обеих маточных труб;— 2-я степень.

    Устья маточных труб обычно просматриваются, однако для их разрушения недостаточно использование одного гистерскопа. Синерхия одиночная и плотная, соединяющая отдельные участки полости матки;— Степень 2а. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.— 3-я степень.

    Синерхии множественные и плотные, соединяющие отдельные области тела матки. Главный признак 3-ей степени — односторонняя облитерация области устьев маточных труб.— 4-я степень. Обширное распространение плотных сращиваний, с полным или частичным нарушением проходимости (окклюзией) матки. Устья обеих маточных труб частично закрыты.— Степень 5а.

    От диагностируемого вида внутриматочных синехий зависит метод и характер операции, ее результаты и эффективность. От пациенток важна полная открытость и предоставление врачу полной истории болезней. Опираясь на это, гинеколог выберет и проведет следующие методы диагностирования:1. Рентген. Признаком синехии в этом случае будет обнаружение дефектов на снимке, сделанным после введения контраста в полость матки.2. УЗИ.

    При отсутствии менструации (один из признаков синехии), УЗИ проводится в дни, когда она должна быть. На мониторе ультразвукового аппарата внутриматочные синехии выглядят как перетяжки, причиняющие деформацию полости матки.3. Эхогистеросальпингоскопия. Суть диагностического метода в том, что синехии визуализируются виде гиперэхогенных перетяжек, деформирующих полость, когда полость матки расширяют жидкой средой.4. МРТ.5.

    Гистероскопия. Проводится в первую фазу менструального цикла в условиях стационара.6. Гистеросалъпингография. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки.

    Лечить пораженную полость матки от сращиваний можно с помощью корпуса гистероскопа, а также эндоскопических ножниц, гистерорезектоскопа с электродом «электронож» и неодим-ИАГ-лазером по контактной методике. Нежные синехии легко разделяются корпусом гистерскопа. Ножницами рассекаются более плотные синехии.

    Процедуру важно проводить не спеша, шаг за шагом восстанавливая нормальную полость матки. «Электронож», лазер или гистерорезектоскоп используется при рассечении более плотных фиброзных наростов. Операции контролируются на ультразвуковом аппарате, при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.

    Для исключения вероятности рецидива после операции, гинеколог вводит в полость матки катетер Фоли или ВМК, с последующей гормональной терапией. Это нужно для правильного восстановления эндометрия, потому как высокая эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий не исключает их повторов в будущем, особенно при высоких степенях болезни и у пациенток с туберкулезным поражением матки.

    После операции пациенткам также будет назначена антибактериальная и физиотерапия, для ускорения процессов заживления и повышения иммунитета организма.

    Внутриматочные синехии и беременность

    По завершении восстановительного лечения проводят обследование методами рентгенологии, эхогистеросальпингоскопии и гистероскопии для диагностики послеперационного состояния полости матки и в случае необходимости назначают повторную операцию.

    При отсутствии осложнений наступает период ожидания беременности. Врачебное наблюдение включает в себя контроль над овуляцией и ультразвуковые обследования во время менструального цикла.

    https://www.youtube.com/watch?v=rf3RTzPMB9o

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Мужское здоровье

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о
    Adblock detector