Местнораспространенный рак предстательной железы нюансы и советы по лечению

Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)

Под динамическим наблюдением понимают регулярное обследование больного с отсрочиванием лечения до тех пор, пока не возникнет явных показаний к нему. Иногда показанием к лечению служит тревожность, связанная со знанием диагноза. В таких случаях прибегают к консервативному лечению (гормонотерапии или симптоматической терапии при возникновении жалоб, вызванных местным ростом опухоли или метастазами). Однако такой подход допустим у пожилых больных с ожидаемой низкой (менее пяти лет) продолжительностью жизни и не подходит для молодых мужчин.

При выборе метода динамического наблюдения (отсроченного лечения) основное значение придают степени дифференцировки опухоли и ожидаемой продолжительности жизни. Прогноз при низкодифференпированных опухолях очень неблагоприятный: 10-летняя выживаемость составляет 30—34%. Влияние степени дифференпировки опухоли на прогноз подтверждено анализом базы данных SEER Национального института рака (США).

и биопсию), особенно при высокой ожидаемой продолжительности жизни.

Альбертсен и соавт. (1998) изучали влияние степени дифференцировки на прогноз, используя индекс Глисона. Риск смерти был очень высоким при индексе 7—10, промежуточным — при индексе 6 и низким — при индексе 2—5 (табл. 4-3). Кроме того, это исследование показало, что при индексе Глисона около 6—10 риск смерти от опухоли постоянно возрастает в течение 15 лет от начала наблюдения.

Таблица 4-3. Риск смерти при локализованном раке предстательной железы в течение 15 лет

Публикаций об изменении уровня ПСА при отсутствии лечения сравнительно мало. Показано, что при содержании ПСА менее 3 нг/мл опухоль не угрожает жизни в течение 10 лет, однако динамика изменения уровня ПСА слабо отражает риск прогрессирования болезни.

Таким образом, динамическое наблюдение при локализованном, процессе в ряде случаев увеличивает риск прогрессирования. Если ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет, то риск смерти от опухоли при отсутствии радикального лечения возрастает. Длительное наблюдение при высоко- и умереннодифференцированных опухолях подтвердило более высокий риск смерти у больных, проживших более 15 лет. Рандомизированное исследование показало достоверное снижение риска смерти при проведении простатэктомии по сравнению с динамическим наблюдением.

Риск смерти зависит от возраста, в котором был поставлен диагноз, поскольку нужно учитывать возможную смерть от сопутствующих заболеваний; летальность же показывает, каким бы был этот риск при отсутствии других причин смерти. По данным рандомизированного исследования, проводимого в течение 15 лет, выживаемость у больных с локализованными опухолями (без учета уровня ПСА) увеличивалась при проведении немедленной гормонотерапии.

Целесообразность динамического наблюдения при местнораспространенном РПЖ изучена недостаточно. Большинству больных при прогрессировании процесса показана гормонотерапия. Некоторые ранние исследования показали, что орхиэктомию можно отложить до возникновения метастазов. Однако крупное рандомизированное исследование обнаружило увеличение выживаемости при немедленной гормонотерапии по сравнению с отсроченной. Увеличение времени до начала прогрессирования при местнораспространённых опухолях показало назначение бикалутамида (по 150 мг/сут).

Если больной не соглашается на проведение гормонотерапии, то динамическое наблюдение допустимо лишь при бессимптомном течении заболевания. С учетом медианы выживаемости около двух лет бессимптомный период (при отсутствии лечения) очень короток. Возможны тяжёлые осложнения (патологические переломы, сдавление спинного мозга), летальный исход.

высоко- и умереннодифференцированные опухоли Т1а—Т2b. Динамическое наблюдение возможно при согласии больного, регулярном обследовании (простатоспецифичный антиген, УЗИ, биопсия) и ожидаемой продолжительности жизни более 5—10 лет. Обязательна полная информированность пациента и его родственников относительно прогноза этого лечебного подхода и других терапевтических методов.

Радикальная простатэктомия

— удаление предстательной железы и семенных пузырьков позадилобковым или промежностным доступом. Всё большее распространение приобретает лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия. Использование малоинвазивных методик простатэктомия позволяет раньше активизировать больного и сократить срок госпитализации.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение простатита - Лечение в Германии - Урология - Лечение простатита - информация о лечении в Германии

РПЭ впервые была выполнена в 1866 г., а в начале XX в. при её выполнении был применён промежностный доступ. Позже был предложен позадилобковый доступ. В 1982 г. была описана анатомия венозного сплетения и сосудисто-нервных пучков предстательной железы, что позволило значительно снизить кровопотерю, риск импотенции и недержания мочи.

Местнораспространенный рак предстательной железы  нюансы и советы по лечению

Простатэктомия — единственный метод лечения, показавший в рандомизированном испытании снижение риска смерти от опухоли по сравнению с динамическим наблюдением. Основное её преимущество — возможность полного излечения от основного заболевания. При выполнении опытным врачом операция сопряжена с минимальным риском осложнений и даёт высокие шансы на выздоровление. Однако следует учитывать, что РПЭ — сложная операция с очень длительной «кривой обучения».

Позадилобковый доступ используют чаще, так как он позволяет удалить тазовые лимфатические узлы. Учитывая анатомические особенности фасциального покрова железы (истончение в передних отделах), при промежностном доступе велика возможность сохранения опухолевых клеток в зоне резекции. Вероятно, при промежностной простатэктомии и лапароскопической лимфаденэктомии осложнения возникают реже, чем при операции с позадилобковым доступом.

Таблица 4-4. Преимущества и недостатки позадилонной радикальной простатэктомии

При локализованной опухоли и ожидаемой продолжительности жизни около 10 лет и более, целью операции (независимо от доступа) должно быть излечение. В случае отказа от лечения риск смерти от основного заболевания в течение 10 лет составляет 85%. Возраст больного не может быть абсолютным противопоказанием к операции, однако с увеличением возраста растёт число сопутствующих заболеваний, поэтому после 70 лет риск смерти непосредственно от локализованного РПЖ заметно снижен.

Важная проблема — сохранение потенции после операции. Задача уролога — оценка степени риска и необходимости сохранения сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную функцию. Нервосберегающая операция показана ограниченному числу пациентов, удовлетворяющих следующим требованиям до операции: изначально сохранённая потенция и либидо, низкий онкологический риск (уровень ПСА менее 10 нг/мл, индекс Глисона — более 6).

Для возобновления половой жизни после операции возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил), применение интракавернозных инъекций (алпростадил), вакуумэректоров. При полной утрате функции возможно протезирование полового члена. Если больной настаивает на сохранении сосудисто-нервных пучков, необходимо информировать его о сроках восстановления потенции (6—36 мес), риске развития болезни Пейрони при неполной ригидности полового члена и возможности полной утраты эректильной функции.

Накануне операции ограничивают прием жидкости, утром перед операцией выполняют очистительную клизму. За 1 ч до операции показано однократное введение антибиотиков (фторхинолоны или цефалоспорины III—IV поколения). Операцию можно проводить под эпидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Обязательное условие — компрессионное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Предлагаем ознакомиться:  Некоторые особенности трансуретральной резекции простаты при раке предстательной железы.

Основные этапы позадилонной РПЭ:

  • Тазовая лимфаденэктомия.
  • Рассечение внутритазовой фасции.
  • Пересечение лоно-простатических связок (можно после прошивания дорсального венозного комплекса — ДВК).
  • Прошивание, лигирование и пересечение ДВК.
  • Пересечение уретры.
  • Выделение предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
  • Отсечение предстательной железы от мочевого пузыря.
  • Реконструкция шейки мочевого пузыря.
  • Наложение анастомоза между мочевым пузырем и уретрой.
  • Дренирование околопузырного пространства.

Длительность операции составляет 2—3 ч. Больных активизируют на следующий день после операции. Дренажи удаляют по мере уменьшения раневого отделяемого (менее 10 мл). Уретральный катетер удаляют на 8—12-е сутки. Для восстановления полного удержания мочи рекомендуют гимнастику Кегеля. В раннем послеоперационном периоде в случае подкапывания мочи используют впитывающие прокладки. Контроль уровня ПСА осуществляют каждые 3 мес после операции.

Полноценное исследование удалённого при радикальной простатэктомии органа требует большого количества блоков, что приводит к значительным экономическим затратам. Однако несоблюдение протокола исследования значительно затрудняет уточнение стадии заболевания и решение вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Описание макропрепарата должно содержать следующие сведения: описание удалённого органа или ткани, массу (г), размеры (см) и число образцов, описание опухолевого узла (локализация, размер, вид, край). В гистологическом заключении обязательно нужно указывать: гистологический тип, степень дифференцировки по Глисону, степень распространения опухоли, лимфатическую и венозную инвазию, поражение семенных пузырьков и лимфатических узлов.

Экстрапростатическое распространение — прорастание опухоли в прилежащие нежелезистые ткани. Критерии распространения РПЖ за капсулу железы основаны на обнаружении компонентов, образующих внеорганный очаг опухоли: опухолевые клетки в жировой ткани, передней группе мышц, карцинома в периневральных пространствах сосудисто-нервных пучков.

Удаление семенных пузырьков, несмотря на данные предоперационного обследования, проводят в полном объёме, что связано с механизмом распространения опухоли. Оно может происходить путём непосредственного прорастания вверх, в комплекс семенных пузырьков, путём распространения из основания железы или окружающей жировой клетчатки, изолированно в виде одиночного метастаза без связи с первичным очагом.

При опухоли Т1а с индексом Глисона 2—4 риск прогрессирования без лечения составляет 5% при наблюдении в течение 5 лет, но через 10—13 лет он достигает 50%. Таким образом, у больных с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более этот риск достаточно велик. В то же время большинство опухолей Т1b прогрессируют в течение 5 лет и требуют радикального лечения.

Именно поэтому для диагностики опухолей Т1а и Т1b рекомендована биопсия предстательной железы через 3 мес. При опухолях Tlb и ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет показана простатэктомия. После обширной трансуретральной резекции выполнение радикальной простатэктомии технически более трудно.

Наиболее часто диагностируют опухоль Т1с. В каждом случае предсказать клиническую значимость опухоли сложно. По данным большинства работ, опухоли Т1c обычно требуют лечения, так как около трети из них имеют местнораспространённый характер. Доля клинически не значимых опухолей составляет 11—16%. При увеличении числа биоптатов этот показатель может возрастать, хотя взятие 12 биоптатов обычно его не повышает.

Предлагаем ознакомиться:  Чем лечить грибок в паху у мужчин? Причины и симптомы пахового грибка

Дисплазию предстательной железы не считают показанием к лечению, однако через 5 лет рак обнаруживают у 30% больных с тяжёлой дисплазией, а через 10 лет — у 80%. Лёгкая степень дисплазии также опасна: риск рака при последующих биопсиях сопоставим с таковым при тяжёлой дисплазии. Тем не менее при отсутствии рака выполнение радикальной простатэктомии не рекомендовано, так как дисплазия может быть обратимой.

Важно определить, при каких опухолях Т1с можно избежать простатэктомии. Предсказать значимость опухоли позволяют данные биопсии и уровень свободного ПСА, большую помощь могут оказать номограммы Партина. Некоторые врачи предпочитают ориентироваться на результаты биопсии: если рак обнаружен лишь в одном или единичных биоптатах и занимает небольшую часть биоптата, опухоль, скорее всего, клинически не значима (особенно при низком индексе Глисона).

Радикальная простатэктомия — один из стандартных методов лечения опухолей Т2 при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. Если при морфологическом исследовании опухоль ограничена предстательной железой, то прогноз благоприятен даже при низкой степени дифференцировки (хотя обычно такие опухоли выходят за пределы железы). При высокой степени дифференцировки возможно и динамическое наблюдение, но нужно помнить, что биопсия часто занижает индекс Глисона.

Опухоли Т2, как правило, прогрессируют. Без лечения медиана времени до прогрессирования составляет 6—10 лет. Даже при опухолях Т2a риск прогрессирования в течение 5 лет составляет 35—55%, поэтому при ожидаемой продолжительности жизни около 10 лет и более показана простатэктомия. При опухолях Т2b риск прогрессирования превышает 70%. Необходимость операции подтверждает сравнение простатэктомии с динамическим наблюдением (большинство больных в этом исследовании имели опухоли Т2).

У относительно молодых больных простатэктомия — оптимальный метод лечения, однако у пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями лучше применять лучевую терапию. Опыт хирурга и соблюдение техники операции способны улучшить результаты хирургического лечения рака предстательной железы.

Доля местнораспространённых опухолей в настоящее время постепенно снижается (раньше их было не менее 50%), но оптимальная тактика при их обнаружении по-прежнему вызывает дискуссию. Простатэктомия часто не позволяет полностью удалить опухоль, что резко повышает риск местного рецидива. Кроме того, операционные осложнения при простатэктомии возникают чаще, чем при локализованных опухолях.

Неоадъювантная гормонотерапия

— андрогензависимая опухоль, поэтому неоадъювантная гормонотерапия представляет большой интерес. Попытка уменьшить размеры опухоли с помощью орхиэктомии перед простатэктомией впервые была описана ещё в 1944 г. При опухолях Т2-Т3 гормонотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли и снизить уровень ПСА.

При неоадъювантной гормонотерапии отмечено достоверное уменьшение частоты обнаружения опухолевых клеток в крае резекции по сравнению с таковой после операций с предшествующим коротким (1,5—4 мес) курсом гормонотерапии; безрецидивная выживаемость в обоих случаях одинакова. Однако крупных исследований, оценивающих общую выживаемость, не проводили.

По некоторым данным, гормонотерапия несколько усложняет оперативное пособие, хотя и не увеличивает время операции, кровопотерю и потребность в переливании крови. Надежды на высокую эффективность более длительной гормонотерапии также не оправданы: 8-месячный курс не показал преимуществ перед 3-месячным курсом лечения.

Ю.Г. Аляев

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector