Патологическая анатомия Рак или карцинома

Классификация опухолей

Основными принципами классификации опухолей являются клинико-морфологический и гистогенетический. Термином «гистогенез» обозначают направление дифференцировки паренхиматозных элементов опухоли, формирующих признаки определённых тканей.

I. Клинико-морфологическая классификация опухолей

  1. Доброкачественные опухоли (benign tumors) — опухоли, не вызывающие тяжёлых осложнений и не приводящие к смерти больного
  2. Злокачественные опухоли (malignant tumors) — опухоли, вызывающие тяжёлые нарушения жизнедеятельности и приводящие к инвалидности и летальному исходу.

Доброкачественная опухоль может трансформироваться в злокачественную.

II. Гистогенетическая классификация опухолей

  1. Эпителиальные опухоли (органоспецифические и органонеспецифические) — опухоли с эпителиальной дифференцировкой паренхимы (органонеспецифические встречаются в различных органах, органоспецифические — преимущественно или исключительно в каком-либо одном органе)
  2. Мезенхимальные опухоли — опухоли с дифференцировкой паренхимы в направлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой и скелетных (хрящевой и костной) тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболочек
  3. Меланоцитарные опухоли
  4. Опухоли нервной ткани и оболочек мозга
  5. Гемобластозы — опухоли кроветворной (миелоидной и лимфоидной) ткани
  6. Тератомы — опухоли и опухолеподобные процессы, развивающиеся из тканевых пороков развития и эмбриональных структур.

Приведённая гистогенетическая классификация является базовой, она предложена Международным агентством по изучению рака в 1954 г. Современные профессиональные гистогенетические классификации опухолей существенно более детализированы.

Доброкачественные опухоли, как правило, (1) растут экспансивно, (2) не метастазируют и (3) являются зрелыми. Однако не все доброкачественные опухоли соответствуют приведённым критериям:

  1. Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, дерматофиброма или внутримышечная липома); амелобластома даже характеризуется местно-деструирующим ростом
  2. Крайне редко доброкачественная опухоль может метастазировать (например, лейомиома матки)
  3. В ряде случаев доброкачественные опухоли являются незрелыми (например, ювенильный невус, ранее обозначавшийся термином «ювенильная меланома»).

Злокачественные опухоли, как правило, (1) растут инвазивно, (2) метастазируют и (3) являются незрелыми. Встречаются следующие исключения:

  1. Любые экспансивно растущие опухоли, расположенные в таких жизненно-важных органах, как головной мозг и сердце (например, невринома слухового нерва или миокардиальная рабдомиома), достигая определённой величины, становятся злокачественными, т.к. приводят к тяжёлым осложнениям и смерти больного
  2. Ряд злокачественных опухолей не метастазируют (например, базальноклеточная карцинома кожи)
  3. Некоторые злокачественные опухоли являются зрелыми (например, гемангиомы при синдроме Казабаха—Мерритт).

Патогенез злокачественных опухолей

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации — трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе — этапе инициа́ции — происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены;

на втором — этапе промо́ции — начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению.

Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: (1) клеточные онкогены (c-onc) и (2) вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогенов.

Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 (P53). Ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53).

Наследственная недостаточность «дикого» р53 лежит в основе синдрома Ли—Фраумени, который проявляется возникновением у больного различных злокачественных опухолей. Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

2. Стадия предынвазивной опухоли — состояние незрелой опухоли до начала инвазии (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ», однако в большинстве случаев его заменило понятие «интраэпителиальной неоплазии III степени», в которое включены также тяжёлые диспластические изменения клеток).

3. Стадия инвазии — инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования.

Пути распространения рака ободочной кишки

Различают два пути эволюции злокачественных опухолей:

  1. Прогрессия — усиление с течением времени злокачественного потенциала опухоли (ускорение роста, усиление метастатической активности, ухудшение прогноза)
  2. Регресс опухоли — спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли (встречается крайне редко).
Предлагаем ознакомиться:  Во сколько у мужчин начинается импотенция

Развитие рака ободочной кишки подчиняется основным законам роста и распространения злокачественных опухолей. В основе этих процессов лежат разнообразные механизмы, среди которых одним из важнейших является прогрессия опухоли.

Учение о прогрессии опухолей, сформулированное в 1976 году I. Foulds, характеризует прогрессию опухоли как качественные изменения опухолевой ткани, приводящие к увеличению различия между ней и исходной нормальной тканью.

Другими словами, развитие злокачественной опухоли — это ее биологическая трансформация, основным признаком которой является возрастание автономности, т.е. нерегулируемости опухолевого роста. Другими признаками, уже обсуждавшимися в настоящей главе, являются морфологическое строение опухоли, а именно, утрата органотипического и гистотипического строения, снижение дифференцировки.

Важным признаком являются измененные биохимические и антигенные особенности. Так, злокачественная опухоль обладает упрощенными ферментным спектром и антигенной системой. Эти биологические свойства злокачественной опухоли влияют на такие ее свойства как рост и распространение.

Именно характер и скорость роста раковой опухоли ободочной кишки, переход на соседние органы и ткани, метастазирование обусловливают клиническую картину, предопределяют выбор метода лечения и дают основания для прогноза.

Местное распространение рака ободочной кишки происходит как в пределах кишечной стенки, когда опухолевый процесс инфильтрирует ее по длине или по окружности, а также в толщу кишечной стенки с последующим переходом на соседние ткани и органы.

Распространение раковых клеток в пределах кишечной стенки происходит во всех направлениях: по плоскости в дистальном и проксимальном направлениях, по окружности, в глубину. Опухолевая инвазия, в основном, идет по подслизистому слою при эндофитных формах рака.

Такое распространение связано с проникновением раковых клеток во внутристеночные лимфатические капилляры. Только при далеко зашедшем опухолевом процессе возможно распространение по лимфатическим сосудам на расстояние до 4,5-7 см [Холдин С.А., 1955; Connel и Rottinij, 1949].

Специальное изучение 94 препаратов опухолей ободочной кишки позволило А.М. Ганичкину (1970) установить, что распространение опухолевого процесса по длине ее стенки практически ограничивается пределами макроскопически определяемой опухоли.

Раковая инфильтрация осуществляется в основном по подслизистому слою, но протяженность ее не превышает 1 см и достигает лишь в единичных наблюдениях, главным образом, при раке илеоцекального отдела, 2-3 см. Малую склонность к такому распространению имеет аденокарцинома.

Солидный и коллоидный рак значительно чаще и на большем протяжении инфильтрируют кишечную стенку в виде отдельных раковых тяжей в подслизистом и мышечном слоях. Инвазивный рост при солидном и коллоидном раке наблюдается не только по длине кишки, но и по ее окружности.

Большее значение имеет распространение рака в толщу кишечной стенки и за ее пределы. При этом раковые клетки распространяются по межклеточным щелям и по ходу лимфатических сосудов, в сторону мышечного и серозного слоев.

По данным многих авторов у большинства больных с впервые установленном раком ободочной кишки имелось прорастание опухолью всей толщины ее стенки. Исследования А.М. Ганичкина (1970) позволили установить, что раковая инфильтрация на всю глубину стенки имела место у 44,3% больных раком ободочной кишки.

Особенно часто она наблюдалась при эндофитных формах опухоли. При аденокарциномах прорастание всех слоев стенки имело место у 37,9% больных и особенно часто при раке, локализующемся на задней стенке слепой восходящей и нисходящей кишок.

Из 1156 больных, наблюдавшихся нами, распространение рака на окружающие ткани и органы имело место у 228 больных, что составило 19,7%. Первично множественная локализация рака ободочной кишки часто сопровождается быстрым распространением одной из опухолей на окружающие ткани.

Метастазирование рака ободочной кишки является сложным биологическим процессом, результатом взаимодействия опухоли и организма. Первым этапом этого процесса является отделение раковых клеток от первичной опухоли и проникновение их в лимфатические и кровеносные сосуды. Второй этап — это передвижение раковых клеток или эмболов, их содержащих, по этим сосудам.

Третий этап — задержка с последующим ростом раковых клеток в лимфатических узлах и отдаленных органах. Различают лимфогенный, гематогенный и имплантационный пути метастазирования рака ободочной кишки.

Предлагаем ознакомиться:  Аденома карцинома поджелудочной железы

Принято считать, что опухоли, локализованные in situ, не дают метастазов. Однако, момент появления клеток в лимфатических или кровеносных сосудах как признака метастазирования установить невозможно. Теоретически начало этого процесса можно связать с появлением способности раковой клетки отделиться от первичной опухоли. Как правило, при большом объеме опухоли вероятность этого увеличивается.

Однако, существует множество наблюдений, опровергающих этот постулат. Обширная лимфогенная и гематогенная диссеменация может наступить при небольших по объему опухолях и, напротив, при далеко зашедшем раке могут отсутствовать метастазы.

Существует сложное взаимодействие организма, первичной опухоли и метастазов. Рост метастазов в существенной мере зависит от сопротивляемости организма, от иммунного статуса и других регулирующих систем.

Длительное существование опухоли в организме сопровождается усилением потенции к метастазированию. Склонность к метастазированию более выражена при низкодифференцированных опухолях. Стресс, в том числе операционный, является фактором способствующим метастазированию опухолей, проявлению «взрывной способности рака».

Лимфогенное метастазирование является основным при раке ободочной кишки. Первые метастазы развиваются в регионарных лимфатических узлах. Последовательность вовлечения лимфатических узлов и характер их изменений при проникновении раковых клеток подробно описаны. Считается, что вначале лимфатические узлы «сопротивляются» росту метастаза.

Лишь при снижении защитного потенциала опухолевые клетки не погибают, начинают размножаться и дают начало лимфогенным метастазам. Действительно, вначале в лимфатическом узле развивается изменение, описанные как «синусный катар» — неспецифический ответ на любой источник антигенного раздражения.

При первом типе превалирует защитная функция Т-лимфоцитов, заселяющих паракортикальную (Т-) зону. При втором — кортикальная зона заключается В-лимфоцитами, при смешанной — отмечается гиперплазия и Т-, и И-зон.

Выраженная реакция лимфатических узлов по клеточному типу — свидетельство полноценной способности Т-лимфоцитов окружать и убивать опухолевые клетки. При формировании метастаза количество Т-лимфоцитов повышается и некоторое время они выполняют барьерную функцию.

Таким образом, регионарным лимфатическим узлам свойственны две функции защиты: механическая (барьерная) и иммунологическая. Наиболее часто поражение метастазами лимфатических узлов происходит путем переноса раковых клеток по лимфатическим сосудам, реже — путем прорастания опухолью. При блокаде лимфатических узлов возможно ретроградное лимфогенное метастазирование.

Частота метастазирования в лимфатические узлы при раке различных отделов ободочной кишки неодинакова: рак левой половины чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, а при раке правой половины метастазирование наблюдается реже.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы были обнаружены при гистологическом исследований у 548 из 1056 оперированных больных, что составило 51,9%. При этом из 544 оперированных больных с осложненными формами метастазы в лимфатических узлах выявлены у 323 (59,4%), а из 512, оперированных по поводу неосложненного рака — у 232 (45,3%).

Следует отметить, что при осложнениях рака ободочной кишки, особенно при перифокальном воспалении, увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдается значительно чаще. Однако, в 39 случаях (8,8%), где увеличение их рассматривалось как поражение метастазами, гистологическое исследование установило лишь наличие гиперплазии.

Обычно при инвазии лимфатических узлов поражены ближайшие к опухоли и промежуточные узлы, хотя возможно метастазирование в лимфатические узлы второго и третьего порядка. Нередко увеличение и повышенная плотность узла вовсе не являются свидетельством развития метастаза, а связаны с защитной гиперплазией или воспалительной реакцией.

Наоборот, внешне мало измененные лимфатические узлы оказываются иногда пораженными метастазами. Таким образом, внешний вид регионарных лимфатических узлов не позволяет отвергнуть или подтвердить наличие в них метастазов.

Предлагаем ознакомиться:  Карцинома простаты или молочной железы

Эпидемиология

Эпидемиология опухолей — учение об их распространённости. Эпидемиологические данные позволяют судить о причинах и условиях опухолевого роста. Опухоли развиваются у каждого человека (в подавляющем большинстве доброкачественные), у животных и растений, т.е.

у всех многоклеточных организмов. Примерно у 1—2% населения на протяжении жизни возникают злокачественные новообразования. Наиболее частой злокачественной опухолью у мужчин в развитых странах является рак лёгкого (кроме США, где лидером мужской онкологической заболеваемости в последние десятилетия стал рак простаты), у женщин — рак молочных желёз.

Этиология злокачественных опухолей

Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты), основными элементами которой являются (1) ферменты репарации ДНК, (2) антионкогены (например, р53) и (3) ЕК-клетки (естественные киллерные клетки).

К недостаточности системы антибластомной резистентности приводят следующие факторы:

  1. Интенсивное канцерогенное воздействие
  2. Иммунодефицитные состояния
  3. Недостаточность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов (например, при пигментной ксеродерме или синдроме Ли—Фраумени)
  4. Рубцовое уплотнение ткани («рак в рубце»).

Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза.

1. Травматический канцерогенез — появление злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака).

2. Термический канцерогенез — развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов), например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи.

3. Радиационный канцерогенез — возникновение опухоли под влиянием ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и монголоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи.

4. Химический канцерогенез — развитие злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма, являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани.

Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерола, образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки.

5. Вирусный канцерогенез — индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенными вирусами). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены).

Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз).

Наиболее важными онкогенными ДНК-вирусами человека являются (1) симплекс-вирус (вирус простого герпеса) II типа из семейства Herpesviridae (вызывает рак шейки матки, рак полового члена и, возможно, ряд других опухолей);

(2) вирус герпеса VIII типа (приводит к развитию саркомы Капоши); (3) вирус папилломы человека из семейства Papovaviridae (вызывает рак шейки матки и рак кожи); (4) вирус Эпштейна—Барр из семейства Herpesviridae (вызывает злокачественные опухоли в основном в странах с жарким климатом — лимфому/лейкемию Беркитта [Burkitt], наиболее распространённые в Африке, рак носоглотки в Юго-Восточной Азии и, возможно, другие опухоли).

Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами. Для человека онкогенны два вируса из семейства Retroviridae — HTLV-I и HTLV-II. Аббревиатура HTLV переводится как «человеческий Т-лимфотропный вирус».

«Рак в рубце». Концепция «рака в рубце» принадлежит известному немецкому патологоанатому первой половины XX векаРоберту Рёссле. У человека самыми частыми формами «рака в рубце» являются (1) рак, развивающийся в краях трофических язв кожи, (2) периферический рак лёгкого, (3) рак из хронической язвы желудка и ДПК, (4) первичный рак печени на фоне цирроза.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Мужское здоровье

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector